丙型肝炎治療的首要目標是清除HCV，獲得持續病毒學應答（SVR）。早在1957年科學家發現一種能“干擾”病毒復制的天然物質，將其命名為IFN。而1989年首次將IFN應用于臨床治療丙型肝炎。從最初的短效IFN治療24周，逐漸優化藥物劑量及療程，丙型肝炎治愈率逐漸增加但仍不足20%。自1998年以來有科學家發現IFN聯合利巴韋林（RBV）可以顯著提高丙型肝炎的治愈率，隨著藥物的研發和臨床研究的開展，PEG-IFN聯合RBV逐漸發展為CHC的標準治療方案，依據病毒基因型及人體IL-B基因型不同而制訂的個體化治療方案，使得CHC治愈率達到60%以上，在我國部分地區甚至超過80%。
在直接抗病毒藥物（DAA）上市以前，PR治療一直是各大指南推薦的首選方案。廣大臨床及科學研究者通過越來越多的臨床及基礎科學研究制訂一系列個體化治療策略及路線圖，CHC治愈率也逐漸增加。在我國，超過80%的患者IL-28B基因型為CC純合子優勢基因，標準的PR治療取得了巨大的成功。由于藥物不良反應、患者心理因素、經濟因素、基礎疾病等因素存在，仍有一部分患者無法或者不能完成PR治療。丙型肝炎的治療也面臨巨大的挑戰。一方面IFN治療后有一部分患者出現無應答或者復發，而且對于此類患者PR再治療的應答率明顯下降；另一方面丙型肝炎起病隱匿，相當一部分患者發現時已存在肝硬化甚至HCC，PR治療的耐受性下降，不良反應發生率增高。因此，盡管PR治療能夠使得一大部分患者解除HCV的困擾，但仍有一部分患者失去治療時機，最終死于丙型肝炎相關并發癥。如何治療這類患者是PR時代面臨最嚴峻的難點和挑戰。
自2011年DDA在歐美陸續上市至今，全球丙型肝炎治療已發生了翻天覆地的變化，DAA以其高應答治愈率、全基因型覆蓋率、治療療程短、適用人群廣及不良反應少等優點迅速被廣大醫生和患者接受。各大指南紛紛作出修改更新，DAA治療相關的科研探索也陸續展開。DAA藥物主要抑制病毒生命周期里的幾種重要病毒蛋白（NS3/4A、NS5A、NS5B RNA以及NS4B和NS3解旋酶蛋白）而發揮作用，其中最重要的是特異性抑制劑NS3/4A、NS5A及NS5B RNA這3個病毒蛋白。主要代表藥物有吉利德公司的sofosbuvir(索非布韋)、百時美施貴寶公司的daclatasvir (鹽酸達拉他韋片)、強生公司的simeprevir、吉利德的harvoni（sofosbuvir和NS5A抑制劑ledipasvir的復方組合）等。從初期的DAA聯合IFN或（和）RBV，到目前的全口服制劑，DAA研發迅速，丙型肝炎的治愈率超過90%，甚至部分研究達到100%。
盡管如此，DAA的使用仍需規范、謹慎。由于HCV變異迅速，DAA耐藥的問題也逐漸顯現出來，仍需要更大樣本數據證明療效。此外，也需要關注DAA與其他藥物相互作用導致的安全性問題。在啟用DAA治療前，應該考慮到潛在的藥物相互作用。藥物相互作用主要來自于藥物代謝酶和藥物轉運蛋白。藥物代謝酶細胞色素P450超家族（CYP）尤是CYP3A4，是引起藥物相互作用發生的重要因素。在用藥檢測上，DAA治療方案對HCV RNA檢測試劑靈敏度有較高要求，過早停藥因假陰性易造成復發風險，需要規范的聯合用藥及隨訪監測。隨著越來越多的藥物研發，更多的全口服DAA方案也得以問世，其不良反應小、療效好。如艾伯維的奧比帕利聯合達塞布韋被認為是目前最有價值的全口服不含IFN的DAA方案之一，被美國肝臟病研究學會，歐洲肝臟研究學會及亞太肝臟病學會推薦治療基因1型CHC，包括代償期肝硬化患者。同時，由于DAA應用時間尚短，缺少停藥后長期隨訪數據，DAA治療后丙型肝炎患者長期SVR、遠期肝纖維化改善情況，失代償期及存在合并癥的CHC患者應用DAA的安全性和有效性如何，仍是需要關注和進一步研究的熱點。
丙型肝炎的治療目的就是清除病毒，達到臨床治愈。但臨床工作中仍有一部分患者甚至醫務人員認為發現丙型肝炎并積極治療后，丙型肝炎的治愈就意味著疾病的完全根治。所以，臨床上因丙型肝炎復發、丙型肝炎相關終末期肝病及并發癥再次入院者時有發生，他們最終也會因肝硬化相關并發癥如食管靜脈曲張出血、肝性腦病及肝細胞癌等死亡。因此，我國2015年丙型肝炎防治指南推薦對于肝硬化患者，無論抗病毒治療是否獲得SVR，均應該每6個月復查1次腹部超聲和AFP，每年復查1次胃鏡，觀察食管胃底靜脈曲張情況。
國外也有大量研究證實丙型肝炎獲得SVR后檢測的重要性。意大利波羅尼亞大學醫學和外科學系肝炎研究中心的研究人員開展的一項研究認為DAA用于丙型肝炎肝硬化患者，HCV感染的治愈并沒有減少HCC的發生率，且既往有HCC病史的患者仍存在較高的復發風險。來自伊拉斯謨大學醫學中心的研究人員使用了既往報道的西方隊列研究中獲得SVR的慢性HCV感染伴有橋接纖維化或肝硬化患者的數據，對個人的生存分析數據進行匯總發現伴有晚期肝纖維化、獲得SVR的慢性HCV感染者仍然存在HCC以及肝硬化相關并發癥風險。該類群體每年發生HCC和臨床疾病進展的風險分別約為1%和2%。
因此，應警惕的是盡管在DAA的應用下丙型肝炎尤其是丙型肝炎肝硬化患者可以達到清除病毒獲得SVR，但這些患者仍會出現丙型肝炎相關不良事件的可能，尤其是治療時已經出現肝硬化的患者。但是，仍需要明確的是進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償的發生，可降低HCC、食管胃底靜脈曲張出血等并發癥的出現，但無法避免其發生。因此在臨床中努力提高SVR，取得治愈后，仍然需要監測HCC及門靜脈高壓等相關并發癥發生。
2011年以前，PR治療為國際指南推薦標準方案，但因受藥物、宿主及病毒因素影響，部分患者無法接受或耐受。2011年針對病毒生命周期的DAA出現，蛋白酶抑制劑聯合PR成為新的治療選擇，SVR率可提高至70%~80%。 近年來，不含IFN的HCV治療藥物研發迅速，這些新的治療藥物使得SVR率顯著提高到90%以上。世界衛生組織提出了2030年全球消除丙型肝炎的目標（2015年草案，2016年頒布），這樣的目標和政策離不開DAA的研究和發展。由于DAA尚未在我國上市，目前關于DAA治療丙型肝炎的數據絕大多數都來自于國外的研究，國內研究極少，有代表的如ASC08（danoprevir，DNV）、第二代蛋白酶抑制劑聯合PR治療、ASC08聯合ASC16 （ravidasvir）、第二代NS5A抑制劑等。其中有代表性的是由我國魏來教授牽頭進行的TIGER三期臨床研究，通過對中國和韓國人群的研究結果顯示simeprevir聯合PR療效要明顯優于單純PR治療，且安全性良好。
在國內目前的形勢下，臨床工作者應積極參與國內外臨床研究的開展，關注藥物安全性及療效，取得中國丙型肝炎患者的最早數據資料，在藥物上市后更好的指導臨床應用。此外，對于從各種渠道取得小分子藥物就診的患者，臨床工作者也有責任和義務指導其合理用藥，做好治療前評估，用藥過程中的檢測以及治療結束后的隨訪工作，避免病毒耐藥等治療失敗，甚至死亡的情況發生。總之，丙型肝炎仍是全球范圍內威脅人類健康的重大疾病之一，從過去發現病毒、嘗試治療，到現在的規范診療、個體化治療，再者期待消滅丙型肝炎。然而清除HCV并不意味著CHC治愈， HCV治愈后仍需要長期規律隨訪監測HCV再復發及相關并發癥的進展。新藥下的丙型肝炎治療是值得期待和肯定的，但也應做到合理用藥和規范診療。
