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有關血栓與止血檢測項目的臨床應用

一. 凝血障礙性疾病

1. 篩選試驗

選用APTT和PT作為篩選試驗,根據篩選試驗的結果,大致有以下四種情況:

(1) APTT和PT都正常:除正常人外,僅見于遺傳性和繼發性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性者常由于嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。

(2) APTT延長伴PT正常:多數是由于內源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病,如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺陷癥;血循環中有抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗體存在;DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ減低;肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ減少;口服抗凝劑時可見因子Ⅸ減少。

(3) APTT正常伴PT延長:多數是由于外源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病,如遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥,獲得者常見于肝臟疾病、DIC、血循環中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服抗凝劑等。

(4) APTT和PT都延長:多數是由于共同途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原(因子Ⅱ)和纖維蛋白原(因子Ⅰ)缺乏癥;獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC,口服抗凝劑時凝血因子Ⅹ和凝血酶原減低。此外,血循環中有抗因子Ⅹ、抗因子Ⅴ和抗因子Ⅱ抗體存在時,它們也相應延長。臨床應用肝素治療時,APTT和PT也都相應延長。

2. 血友病和血管性血友病的基因診斷:

1)血友病A:可采用:

a.間接基因診斷

b.直接基因診斷

2)血友病B:

由于因子Ⅸ基因小,所以血友病B可用直接基因測序的方法來解決:

3)血管性血友病von Willebrand disease, vWD)的基因診斷:

vWD攜帶者檢測和產前診斷也是利用多態性標記進行間接診斷。當然,對于明確缺陷的家系,亦可用缺陷基因作直接診斷。

①可變數目的串聯重復順序(ATCT),其雜合子頻率高,在白種人群中雜合子頻率為98%;②限制性內切酶片段長度多態性(RFLP),利用這些多態性標記,可對部分家系作攜帶者檢測和產前診斷。

4)攜帶者和產前診斷:

目前,對血友病的攜帶者和產前診斷多采用RFLP分析法,檢出家系中血友病患者缺陷基因相連鎖的多態性DNA片段,可確定是否為攜帶者。通過對孕611周胎兒絨毛膜組織或羊水細胞DNA的RFLP分析,可確定高危胎兒是否攜帶疾病基因。國內已開始此項檢測。

3. 肝臟疾病出血的實驗診斷:

據統計約85%的肝病患者有一項或一項以上的血栓和止血異常,其中15%的患者有出血傾向,且出血的嚴重程度與肝功能損害的嚴重有正相關關系。

肝病出血的原因甚為復雜,除涉及血小板異常外,主要與以下幾個方面有關:

(1) 凝血因子和抗凝蛋白的合成減少;

(2) 凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多;

(3) 循環抗凝物質和血中FDP增多。

診斷肝病時,對病情和判斷預后有價值的指標是:

(1) 因子Ⅶ︰C和Ⅱ︰C減低,先于肝功能異常,可作為肝病早期診斷的指標之一;

(2) Fg和因子Ⅴ︰C減低,反映肝病嚴重,或進入肝硬化;

(3) 異常凝血酶原增高是診斷原發性肝癌的參考指標之一;

(4) 因子Ⅷ︰C和vWF︰Ag水平越高,反映肝病越嚴重,因子Ⅷ︰C降低提示并發DIC;

(5) 因子ⅩⅢα︰AgATⅢ的水平低于35%或Plg的水平低于20%時提示預后不佳;

(6) 肝病時常呈多個因子的聯合變化,故需綜合分析。

 

二. 血栓栓塞性疾病

1. 篩選試驗:

可選用FDP和D-D作為纖溶系統活性的篩選試驗,根據篩選試驗的結果,

大致有以下四種情況:

(1) FDP和D-D均正常:表示纖溶活性正常,臨床的出血癥狀可能與原發性和繼發性纖溶無關;

(2) FDP陽性伴D-D陰性:理論上只見于纖維蛋白原被降解,而纖維蛋白未被降解,即原發性纖溶。實際上這種情況屬于FDP的假陽性,見于肝病、術后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運動后、類風濕因子陽性、抗RhD)抗體存在等。

(3) FDP陰性伴D-D陽性:理論上只見于纖維蛋白被降解,而纖維蛋白原未被降解,見于血栓栓子自發性溶解,實際上這種情況屬于FDP的假陰性,見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶栓治療等;

(4) FDP和D-D均陽性:表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解,見于繼發性纖溶,如DIC和溶栓治療。

 

2. 血栓前狀態:

3. 易栓癥:

易栓癥包括血栓栓塞的抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。


4. 纖維蛋白溶解綜合征:

包括原發性纖溶和繼發性纖溶兩種。

(1) 原發性纖溶癥:是由于纖溶酶原激活物(t-PA,u-PA)增多導致纖溶酶活性增強,后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子,使它們的血漿水平及其活性降低。雖稱“原發性”但常見于①引起纖溶酶原激活物(t-PA,u-PA)增多或活性增強的疾病,如胰腺、前列腺、甲狀腺等手術或過度擠壓時;②引起纖溶抑制物(PAIα2-PI)減少或活性降低的疾病,如嚴重肝病、惡性腫瘤、中暑、凍傷和某些感染等。除APTT、PTTT可能延長外,重要的是血漿Fg含量明顯降低,優球蛋白溶解時間(ELT)明顯縮短,血、尿FDP明顯增高,血漿Plg減低和(或)PLm活性增高,PAI和(或)α2-PI活性減低,t-PAu-PA活性增高,纖維蛋白Bβ15-42水平增高。但是3P試驗陰性,纖維蛋白肽Bβ15-42和D-二聚體多正常。(見表3)

                   

(2) 繼發性纖溶癥:

主要見于彌漫性血管內凝血(DIC)的繼發性纖溶期(表3)目前研究的重點是DIC前期( pre-DIC)的診斷,它指有DIC的病因存在和凝血-纖溶反應的異常,但尚未達到DIC的確診標準。此對DIC的早期診斷和早期治療甚為重要。它的診斷列表4

三. 抗栓治療的監測

臨床上常用抗凝藥以預防血栓形成,也用溶栓藥以溶解血栓。但是,這些藥物應用過量便會造成出血,用量不足又達不到預期療效。因此在應用這些藥物的過程中,必須作實驗室監測。

1. 普通肝素和低分子量肝素的監測:

應用普通肝素(uFH)出血發生率約為7~10%,血小板減少的發生率約為0~5%。較大計量的低分子量肝素(LMWH)也有出血的可能。

① uFH:選用APTT監測:使APTT較正常對照延長1.52.5倍或選用uFH血漿濃度測定,使其維持在0.20.4IU/ml。但在體外循環應用uFH抗凝時,可選用活化的凝血時間(ACT),參考值為60~120秒,使其維持在480~600秒為宜。

② LMWH:較大劑量LMWH也需監測:可選用heptest,參考血漿為17.1±2.1秒(范圍13~20秒),維持在參考值的4倍可達到治療的效果。此外,也可選用因子Ⅹa抑制試驗(抗因子Ⅹa活性測定),使其維持在0.20.5AaIU/ml為宜。然而,無論應用uFH或LMWH,均需測血小板計數,使其維持在正常范圍內,若低于50×109/L需停藥。由于肝素抗凝需依賴ATⅢ,故需測定血漿ATⅢ活性(ATⅢ:A), 使其維持在80~120%之間。

2. 口服抗凝劑的監測:

由于應用劑量過大或個體差異性的緣故,口服抗凝劑的出血發生率約為7.120.5%,可選用:

血漿凝血酶原時間比率(PTR)使其維持在1.52.0為佳,若PTR超過2.0時其出血并發率增加22%,PTR低于2.0時其出血并發率僅為4%。此外,也可選用國際標準化比率(INR),一般中國人維持在2.02.8之間為宜(國外范圍為1.04.0)

凝血酶片段1+2(F1+2):現知,口服抗凝劑首先使半衰期短的FⅦ的血漿水平減低,以后才使FⅩ、凝血酶原和FⅤ減低,故選用F1+2作監測指標更為確切。F1+2的參考值為0.4±0.23nmol/L ( 范圍0.11~1.19nmol/L ),口服抗凝劑患者維持在0.1±1.5nmol/L宜。

3. 溶栓治療的監測:

溶栓治療的主要并發癥是出血,輕度出血的發生率為5~30%,重度出血為1~2%。可選用纖維蛋白原(Fg)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白(原)降解產物(FDP)作為實驗室監測指標。當Fg<1.5g/L,TT>正常對照3倍,FDP>400μg/ml時,其臨床出血并發癥增加 3倍。因此,目前多數作者認為,維持Fg1.21.5g/L,TT>正常對照1.52.5倍,FDP在300~400μg/ml時最為適宜。

              (參考王鴻利《凝血與纖溶實驗的臨床應用進展》)

 


               血凝儀常用檢測項目的臨床意義

 

APTT    活化部分凝血活酶時間測定(凝固法)

         正常參考值:2636

         延長:見于因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏癥,且見于嚴重的因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原、纖維蛋白原缺乏癥,纖溶活力增強,血循環中有抗凝物質時本試驗也延長。

         縮短:見于因子Ⅷ、Ⅴ活性增高、DIC高凝血期、血栓性疾病、血小板增多癥等。

 

PT      血漿凝血酶原時間測定(凝固法)

凝血酶原是檢測由組織因子啟動的外源性凝血系統的過篩試驗,也是在世界各國廣泛使用的口服抗凝藥劑量的監控手段。

         正常參考值:1113 活動度 80120% 比值 1±0.15  INR 0.81.5

         延長:常見于嚴重肝病、阻塞性黃疸,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Ⅰ及維生素K缺乏,先天性凝血酶原或纖維蛋白原缺乏癥、以及口服抗凝劑華法令等藥物和肝素治療時。DIC時,由于凝血因子的大量的消耗和產生的FDP拮抗凝血酶的作用可使PT延長。

         縮短:常見于高凝狀態(比如DIC早期)、先天性凝血因子Ⅴ增多、口服避孕藥、血栓性疾病等。

 

TT      凝血酶時間測定(凝固法)

        正常參考值: 1618  

        延長:常見于肝素治療或血中存在類似肝素抗凝物質,以及AT-Ⅲ顯著升高時,DIC、纖維蛋白原減少以及多發性骨髓瘤時亦可延長。也可試用改良的TT來監測肝素的抗凝治療,此法能對血中肝素含量進行篩查。

 

FIB     纖維蛋白原測定(凝固法)

        正常參考值: 2.04.0g/L 

       減少:常見于嚴重肝病,纖維蛋白原消耗過度,如:DIC大量失血,胎盤早期剝離、分娩時羊水滲入血管形成血栓,肺、前列腺手術。營養不良及肝臟疾病時纖維蛋白原合成減少。罕見的先天性纖維蛋白原缺乏癥及異常纖維蛋白原血癥。

       增高:纖維蛋白原增高往往與急性期反應蛋白同時增高,如肺炎、風濕熱、結核、敗血癥等細菌感染。還見于尿毒癥、腎病、妊娠、月經期、代償性DIC,腦血栓、心肌梗塞,惡性腫瘤、手術及放療后。

 

凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 活性測定 (凝固法)

         正常參考值: 因子:C  103±25.7%;        因子:C  98.1±30.4%

                     因子:C  100±18.4%;        因子:C  92.4±20.7% )

         增高:見于高凝狀態和血栓性疾病,尤其是靜脈血栓形成性疾病如深部靜脈血栓形成、肺栓塞、腎病綜合癥,口服避孕藥、妊娠高血壓綜合癥、惡性腫瘤以及肝功能衰竭時因子 :活性增高。

         降低:因子Ⅷ活性降低常見于血友病甲,按其降低程度分為重型往往<2%、中型25%、輕型525%和亞臨床型2540%,  其次見于血管性假血友病(VWD)和DIC;。如血中有抗Ⅷ因子抗體,Ⅷ活性也降低。

因子Ⅸ活性降低較為少見,主要見于先天性Ⅸ因子缺乏病,某些肝病和DIC

因子Ⅺ活性減低主要見于血友病乙(臨床分型同血友病甲),某些肝臟疾病維生素K缺乏癥,DIC和口服抗凝藥等

因子Ⅻ活性減少主要見于先天性因子Ⅻ缺乏癥,DIC和肝臟疾病

 

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性測定  (凝固法)

         正常參考值: 因子Ⅱ活性: 97.7±16.7%;   因子Ⅴ活性:102.4±30.9% 

                     因子Ⅶ活性:103.0±17.3%;   因子Ⅹ活性:103.0±19.0%

凝血因子Ⅱ、Ⅹ活性測定  ( 發色底物法 )

         增高:見于高凝狀態和血栓性疾病,尤其是靜脈血栓形成性疾病如深部靜脈血栓形成、肺栓塞腎病綜合癥,口服避孕藥、妊娠高血壓綜合癥、惡性腫瘤等。近來流行病學調查顯示,因子Ⅶ增多是冠心病的危險因素之一,口服避孕藥、絕經期常伴有因子Ⅶ升高,掇入脂肪、高甘油三酯可引起因子Ⅶ活性增強。

         降低:常見先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥,但較少見。

Ⅴ因子降低見于先天性第Ⅴ因子缺乏癥、嚴重肝病、DIC、白血病、晚期腫瘤、爆發性紫癜、血小板增多癥、紅細胞增多癥、心腎功能不全及大手術后。在柯興氏綜合癥時第Ⅴ因子往往升高。

第Ⅶ因子降低見于先天性第Ⅶ因子缺乏癥、DIC、雙香豆素治療后、維生素K缺乏癥、肝硬化、惡性腫瘤、結核、腸吸收不良綜合癥、阻塞性黃疸、紅細胞增多癥、嚴重感染影響肝功能者。

  

AT-   抗凝血酶Ⅲ測定  ( 發色底物法 )

         正常參考值: 260320mg/L   108.5±5.3%  

AT-   抗凝血酶Ⅲ測定  ( 凝固法 )

         正常參考值: 男性0.92±0.36u/ml;女性1.06±0.39u/ml

         減少:1.先天性AT-Ⅲ缺陷,AT-:AgAT-:A測定結果分為CRM-型(AT-:AgAT-:A均減低)和CRM+( AT-:Ag正常而AT-:A減低)

2.獲得性AT-Ⅲ缺陷:見于嚴重肝臟疾病、DIC、外科手術后、血栓前期和血栓性疾病( 心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、腎小球疾病、DVT、肺梗塞、妊高癥等;

       增高:見于血友病、口服抗凝劑和應用黃體酮等藥物, 再生障礙性貧血, 心瓣膜病尿毒癥, 腎移植等。

 

PC:A    蛋白C活性測定  (發色底物法)(凝固法)

         正常參考值: 100.24±13.18%  

         減少:①先天性PC缺陷;患者表現為反復的原因不明的血栓形成。

              ②獲得性PC缺陷;DIC、呼吸窘迫綜合癥、肝功能不全、手術后及口服雙香豆抗凝劑。

         增加:見于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、妊娠后期。

 

PS:A    蛋白S活性測定  (凝固法)(免疫法)

         正常參考值: 98%±9%  

         減少:先天性PS缺陷折常伴發嚴重深靜脈血栓;

              獲得性PS降低見于肝功能障礙,口服雙香豆抗凝藥物等。

 

RepT    爬蟲酶時間測定 (凝固法)

         正常參考值: 1822 超過對照3秒以上為異常 

         意義:(1)血循環中有肝素存在時,凝血酶時間延長,而爬蟲酶時間正常;

       (2)爬蟲酶時間顯著延長而凝血酶時間延長,見于無纖維蛋白原血癥

       (3)爬蟲酶和凝血酶時間都延長,見于纖維蛋白原減少癥、異常纖維蛋白原血癥和纖維蛋白()降解產物( FDP )增多。

 

 

PLG:A  纖溶酶原活性測定 ( 發色底物法 )

         正常參考值: 94.5±9.0%

         減少:纖溶酶原活性減弱或含量減少,表示纖溶活性增高,見于原發性和繼發性纖溶癥或先天性纖溶酶原缺乏癥。

         增高:纖溶酶原活性增強或含量增高,表示纖溶活性降低,見于高凝狀態和血栓性疾病。

AP     抗纖溶酶活性測定 ( 發色底物法 )

         正常參考值: 0.81.2IU/ml

         減少:見于肝病、DIC、手術后以及先天性缺乏癥等。

         增高:見于靜脈和動脈血栓形成,惡性腫瘤和分娩后等。

 

PAI:A  纖溶酶原激活物活性測定 ( 發色底物法 )

         正常參考值: 0.11.0IU/ml

         減少:見于原發性和繼發性纖溶癥。

         增高:各種易伴發血栓前狀態的疾病和血栓栓塞性疾病。

 

α2-P:A   α2纖溶酶抑制物活性測定 ( 發色底物法 )

         正常參考值: 0.81.2抑制單位/ml

         減少:見于肝病DIC、手術后以及先天性缺乏癥等疾患。

         增高:見于靜脈和動脈血栓形成,惡性腫瘤和分娩后等。

 

FDP     纖維蛋白()降解產物測定(免疫比濁法)

         正常參考值: <5ug/mL

         增高:在原發性纖溶亢進時FDP可明顯升高。因高凝狀態DIC、腎臟疾病、器官移植的排異反應、溶栓治療等所致之繼發性纖溶亢進時FDP含量亦升高。

 

t-PA:A  組織纖溶酶原激活物測定 ( 發色底物法 )

         正常參考值: 0.31U/ml

         減少:表明纖溶活性減弱,見于高凝狀態和血栓性疾病。

         增高:表明纖溶活性亢進,見于原發及繼發性纖溶癥,DIC等。

 

VWF:Ag  血管性假血友病因子抗原測定 ( ELISA  )

         正常參考值: 1.02 ±0.56u/ml

         減少:表示纖溶活性增高,見于遺傳性血友病和遺傳性血友病變異型的重要指標。

         增高:見于劇烈運動后、腎上腺素受體被興奮、妊娠中后期、氣腦造影、電休克、胰島素所致低血糖、注射生長激素后、心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、腎小球疾病、尿毒癥、肺部疾病、

肝臟疾病、糖尿病、妊娠高血壓綜合癥、大手術后、周圍血管病變等。

 

D-dimer D-二聚體測定   ( 免疫比濁法正常參考值: <0.5mg/L)

            免疫滲濾法 正常參考值: 0.366±0.133mg/L

         減少:D-二聚體測定對于篩查深靜脈血栓有重要作用,血漿D-二聚體若為陰性,可以有效地排除深靜脈血栓的可能性。

         增高:DIC、肺栓塞、婦女先兆子癇、冠心病、肝臟疾病、ITP、慢性腎炎等均有不同程度的升高,對于這些疾病的診斷、治療及療效觀察有一定的作用,但在陳舊性血栓形成患者不升高。


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