房顫是目前最常見的心律失常之一，發生率為0.7％。隨著年齡的增加，房顫的發生率逐年增加，至80歲高齡，房顫的發生率約為15％，由于房顫伴隨著高的腦卒中發生及心功能不全的風險，所以房顫的治療成為今年關注的焦點，治療的觀念也發生了很大變化。
一、 房顫的分類和預后
由于房顫發作的頻率和持續時間的長短是治療策略選擇的重要參考指標。所以近年新的房顫指南將房顫的發作時間作為房顫分類的標準，將房顫分為：1、陣發性房顫：指房顫持續時間≤7天，常＜48小時，多可自行終止。2、持續性房顫：可以是房顫的首發表現，也可以是陣發房顫反復發作的結果。持續時間＞7天，藥物治療和電復律可以終止。3、長程持續房顫：持續時間＞1年，但藥物或電復律仍可轉復。4、永久性房顫：持續時間＞1年，但藥物或電復律不能轉復或轉復后短時內復發。
房顫最嚴重的并發癥是腦卒中，統計資料顯示，每5-6個腦卒中病人中就有一個是因房顫引發，房顫病人腦卒中的發生率是非房顫病人的6倍，另外，在心衰病人中有合并有房顫，房顫加重了心衰，而心衰促進了房顫。
二、 房顫的治療
房顫治療包括病因治療，竇性心律的維持，房顫心室率的控制及并發癥的預防。處理房顫前需要明確的問題：⑴房顫的病因；⑵、合并的基礎病；⑶、發作頻率的多少，偶發或頻發；⑷、房顫發作時的心率，癥狀嚴重程度；⑸、心功能狀態
1、 病因治療
一些房顫有明確的病因，且隨著病因的去除，房顫可以不再發作，針對這類病人，去除病因是首選治療策略。如新發的甲狀腺功能亢進，甲亢的病人20％會合并房顫。早期控制甲亢，多數病人房顫可自愈。另外預激綜合征病人10％合并房顫，這類病人房顫可沿房道前傳極易誘發室顫。所以一旦確診應盡早進行預激房道的消融治療，對于年輕的預激綜合征不合并其他心血管病的患者來說，隨著旁道的消除，房顫將不再發生。但是對于大多數房顫病人來說，房顫是一種慢性進展性的疾病，隨著時間的延長，房顫發作越來越頻繁，且持續時間越來越長，最終發展成永久性房顫。
盡管一些房顫病因不能完全去除，但對病因的控制有利于減少房顫的發作。如風濕性心臟病瓣膜置換術后，左房和肺動脈壓減低有助于房顫發作的控制；高血壓是房顫病人最常見的并發病, 血管緊張素-醛固酮系統在高血壓發生和促進心房纖維化病理生理過程中具有重要的作用，由于高血壓時左室的舒張末壓及左房壓增加而促進房顫的發生。高血壓的控制有利于房顫發作的減少。另外，目前的研究認為炎癥反應及氧化應激在心房基質改變中期非常重要的作用，所以目前認為ACEI及他丁類藥物可作為房顫的上游治療。此外，心力衰竭的糾正，糖尿病的管控等都有助于房顫的控制，延緩房顫的進展，減輕心房的電及結構重構。
2、 針對房顫本身的治療
（1） 藥物：房顫是由陣發性房顫到頻發再到持續的過程。初始的房顫發作不頻繁，數月或數年發作一次，持續時間也不長，多可自行轉復。對于這類病人，以控制原發病為主，如控制高血壓，糾正心衰，尚無需服用抗心律失常的藥物的必要。如房顫發作癥狀較重或持續＞24小時，應盡早采取復律措施。如血流動力學不穩定，首選電復律；如血流動力學尚穩定，無明顯器質性心臟病，心功能尚好，可首選伊布利特或普羅帕酮靜脈轉復。伊布利特屬Ⅲ類抗心律失常藥，起效快，副作用少，1mg/10分鐘靜脈注射轉復的時間一般在30分鐘以內。如30分鐘未轉復，可重復給藥一次。既往臨床資料顯示，對于陣發房顫和短期的持續房顫，伊布利特的轉復成功率可達80％左右，優于胺碘酮，且轉復時間明顯縮短，但需要注意的是使用伊布利特轉復前應了解病人的心功能及血鉀情況，應將血鉀維持在4.0mmol/l以上，因低鉀可誘發病人QT延長，甚至發生尖端扭轉室速。而保持較高的血鉀水平，可明顯降低室速風險。胺碘酮由于轉復的時間較長且代謝較慢，僅作心功能不全病人首選。但無論如何，應盡量在房顫發作48小時內轉復房顫，隨著房顫持續時間的延長，血栓的發生率將大大增加。
對于房顫發作頻繁的患者，如每月或更短的時間發作一次，則建議使用抗心律失常藥物維持竇律。對于無器質性心臟病的患者，可選用普羅帕酮，索他洛爾，決奈達隆等藥物維持竇律，如無效，改用胺碘酮或消融治療，而對于有器質性心臟病合并心功能不全的患者，首選胺碘酮。
（2） 介入治療
近年來隨著科學技術的發展和對房顫機制的認識，房顫的非藥物治療發展迅速。目前認為房顫的發生有觸發機制和維持機制。觸發機制指早搏，主要來源于肺靜脈，腔靜脈，冠狀竇，心房內的觸發灶。而維持機制指因長期的房顫發作或心房的基礎病變導致的心房結構的改變，形成折返通道和心房不應期的離散度增加，在觸發條件的基礎上，房顫易于維持。目前的研究認為70％的觸發灶是來源于肺靜脈與左房的連接處，即肺靜脈肌袖。由于此處肺靜脈肌纖維與心房肌纖維交叉重疊，兩種不同的肌纖維類型相互牽拉，是房顫發生的基礎。基于此，房顫肺靜脈隔離應運而生。且肺靜脈的電隔離技術已成為陣發及持續性房顫的基本治療術式。
目前已成熟并廣泛應用于臨床的導管介入治療主要有兩種，即射頻導管消融及冷凍球囊消融。近年發表的眾多導管消融臨床研究結果顯示，射頻消融對陣發性房顫的療效均明顯由于藥物治療。所以2012中國房顫治療專家共識中建議：對于癥狀性陣發性房顫，導管消融可作為一線治療選擇。而對于病史短，無明顯器質心臟病的持續房顫，導管消融也可以作為一線治療，對于伴有EF下降的患者如房顫藥物治療無效，導管消融也可以作為一線選擇。房顫射頻導管消融治療臨床應用已有十余年歷史，技術成熟。它是采取射頻能量局部加熱的方式，逐點消融來隔離肺靜脈與心房之間電信號的傳導，能進行心腔內各部位的標測，但缺點是手術耗時長、操作復雜，對醫生的技術要求較高。冷凍球囊房顫消融術是近幾年發展起來的一項新技術，其基本原理是利用液態氮氣化時帶走大量熱能，使消融部位溫度降低，導致組織深度冷凍，使局部組織壞死，從而阻斷來自肺靜脈的異常觸發灶，達到治療房顫的目的。利用冷凍球囊使原先需要數百個點才可能完成的傳統射頻消融，僅需要數次冷凍消融即可完成對四個肺靜脈的電學阻斷，大大簡化了手術方案。和導管射頻消融相比，冷凍球囊房顫消融技術更易于醫生掌握，縮短了手術時間，治療成功率更高。并且由于損傷均勻，表面無結痂現象可減少血栓形成并發癥，術中患者疼痛感明顯減輕。但冷凍消融的最大限制在于其結構不適宜肺靜脈以外的房顫觸發灶消融，所以對于非肺靜脈觸發的房顫，導管射頻消融有更大的優勢。
哪類病人房顫消融的療效好呢？目前的臨床隨訪結果顯示：陣發性房顫，左房直徑＜50mm，無明顯的基礎心臟病及心房基質改變的程度較輕是預測房顫消融效果較好的主要參考指標。如永久性房顫持續時間長，左房內徑較大，左房纖維化嚴重將大大的影響房顫治療的效果，復發率高。
房顫消融時機的把握：盡管導管消融已成為房顫治療的一線治療方法，但消融的時機把握也非常重要，由于導管消融為有創治療，存在著一定并發癥的風險，且成功率尚有待提高，故應選擇適當的手術時機，如房顫發作不頻繁，數月發作一次，可采取控制原發病，發作時給藥的方法維持竇律，如房顫逐漸發作頻繁，1-2個月發作一次，甚至更加頻繁，應是消融較好時機。因房顫反復發作，會導致心房基質和電的重構，如心房不應期離散度增加，心房纖維化等。易于房顫的維持，增加房顫復發的幾率，目前的臨床結果顯示，陣發房顫消融的成功率為70％，而持續＞2年的房顫，成功率將為50％。所以對房顫病人應做風險評估，把握最佳的手術時機。
3、并發癥的預防
房顫治療的最終目的是改善病人的生活質量，減少卒中等并發癥的發生，所以除了糾正病因，針對房顫本身的治療措施以外，并發癥的預防不容忽視，在房顫并發癥中，最主要的是房顫腦卒中，無論是陣發性房顫還是持續性房顫。應按指南進行CHADS2-VASC評分，對分數≥2分的患者應按照指南給予充分的抗凝治療，如果病人因各種原因不適合抗凝治療，左心耳封堵可明顯降低因房顫導致的腦卒中風險。
專家簡介：
許靜，主任醫師，碩士研究生導師，冠脈及心律失常基地培訓導師。現任天津市胸科醫院心內科副主任、心律失常中心主任。中華醫學會心電生理與起搏分會委員，中國生物醫學工程學會心律分會委員，中華醫學會心電生理與起搏分會心電生理女醫生聯盟副主任委員, 中華醫學會心電生理與起搏分會起搏學組,室性心律失常學組及房顫專業學組委員，天津市心電生理與起搏分會副主任委員，天津市心律學會副主任委員，天津市心血管病學會常務委員，歐洲心律學會會員，北美心律學會會員。中國心臟起搏與心電生理雜志編委。擅長冠心病及心律失常的診斷與射頻消融治療心律失常。尤其擅長各種起搏治療心動過緩、心臟再同步起搏治療心力衰竭、ICD預防猝死及射頻消融治療快速心律失常。
