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便秘不僅困擾大人，也是兒童常見的消化問題之一。近日，中華醫學會兒科年會在武漢召開。會上，附屬唐都醫院王寶西教授分享了“兒童功能性便秘長期管理”的話題。我們來一起學習下！

功能性便秘指的是什么？

便秘定義包括排便次數減少、糞便干硬、排便困難（排便費力、排出困難、排便疼痛等）、糞便嵌頓時溢糞或大便失禁。功能性便秘（FC）指的是除外腸道或全身器質性疾病以及藥物性因素引起的便秘，約占兒童便秘的90%~95%。病程超過6個月為慢性便秘。

2018年的一項系統評價和Meta分析報告，兒童FC患病率從0.5%~32.2%不等，全球兒童FC患病率為9.5%。FC顯著影響患兒生活質量。

如何診斷FC？

FC的羅馬IV診斷標準（0~4歲）要求至少符合下列2項條件并持續1個月：

每周排便≤2次；

有大量糞潴留史；

有排便疼痛或排便困難史；

排粗大的糞便史；

直腸內有巨大的糞塊；

對能控制排便的兒童，還包括下列2項條件：

每周至少有1次大便失禁；

粗大的糞便堵塞抽水馬桶史。

兒童若是出現便秘，會有下列征象：

表1 兒童便秘的潛在報警征象

肛門功能檢查對于便秘分類有直接指導作用，檢查包括：

結腸傳輸時間；

X線動態排便造影；

球囊逼出試驗；

直腸肛管向量測壓；

肛管直腸感覺檢查；

肛門括約肌肌電圖。

兒童FC如何長期管理？

兒童FC的長期管理原則包括4點：

重視健康教育；

遵循科學的藥物治療；

培養良好排便習慣；

堅持良好飲食習慣。

其中，藥物治療（表2）包括解除糞塊嵌塞與維持治療兩方面，是個長期過程。

表2 兒童FC常用治療藥物

糞塊嵌塞的解除可通過口服高劑量聚乙二醇（PEG）或經直腸使用灌腸劑，兩種方式有效性無差別。由于灌腸為侵入式操作，患兒接受程度差，因此首選藥物推薦PEG口服給藥。但須注意，口服高劑量PEG會增加糞便失禁風險。

解除糞塊嵌塞后，FC治療藥物需維持一段時間，以幫助持續軟化大便，維持排便舒適，一般持續1~2個月。FC藥物減量要有一個逐漸遞減的過程，以免出現反復或復發的情況。

治療藥物選擇

PEG不被腸道吸收，具有水結合能力，可軟化大便。常用種類有PEG3350（含電解質）和PEG4000（適用于2歲以上兒童）。常用維持劑量為0.3~0.8 g/(kg·d)，解除糞便嵌頓用量稍大，為1~1.5 g/(kg·d)，連續使用不超過7天。

乳果糖具有高滲透性特征，在結腸內形成高滲狀態，軟化大便，還可促進雙歧桿菌和乳酸桿菌增殖。常用劑量為1~3 ml/kg，每天1~2次。乳果糖適用于所有年齡段兒童，當臨床無法獲得PEG時，可將其作為首選藥物。

益生菌制劑應用于FC證據有待擴充，目前還不能推薦單一菌株或菌株組合。益生菌可能會增加兒童排便次數，但需要更大的隨機試驗（RCT）證據。不過，臨床上確實觀察到便秘患者與健康人群腸道菌群存在明顯差異。益生菌對于便秘的作用可能在于增加大便頻次、改善大便性狀和緩解FC癥狀這幾方面。

糞菌移植（FMT）屬于益生菌用于治療FC的特殊模式。腸道菌群及其代謝產物可影響腸道傳輸，通過FMT進行便秘患者腸道菌群重建可改善臨床表型。改善腸道微環境可能是慢性便秘治療的新策略之一。

胃腸動力藥包括多巴胺拮抗劑、血清素激動劑及胃動素受體激動劑等。這類藥物僅對結腸慢傳輸有效，且兒童用藥安全性、有效性、適應證和不良反應均有待進一步研究和求證。胃腸動力藥物在兒童領域應用受到很大限制。

對于便秘患兒藥物治療需要根據具體情況選擇藥物種類，一般以容積性瀉藥和滲透性瀉藥為主。慎重使用刺激性和不良反應較強的瀉藥，因為便秘是一種慢性疾病，治療需要時間較長，有些藥物長期使用會導致腸動力和腸感覺障礙。

便秘藥物治療一般分為3個階段：

清除腸道潴留糞便，藥物劑量逐漸增加，使腸道內潴留糞便完全排空；

維持治療，逐漸減少藥物劑量，維持排便，防止再次出現腸道內糞便潴留；

停藥觀察，病情反復的患兒要重新服用藥物。

培養良好排便習慣

良好排便習慣是FC治療效果能鞏固、維持的重要因素，對不同年齡段應采取不同方法，以督促排便習慣養成。學齡前兒童應進行健康教育，使其了解刻意忍便對健康的影響，督促其每日排便。

排便習慣訓練（DHP）有助于學齡前及幼兒排便習慣養成。DHP是對兒童進行有規律的強化訓練，使其形成排便習慣，是重要的便秘基礎治療方法。嬰兒期排便為反射性排便，對兒童早期進行DHP可較快進入意識性排便，使小兒養成按時排便的習慣。

DHP注意事項：

為漸進性訓練，依據兒童興趣、能力逐步訓練，一般在24個月后開始（一定要依據兒童自身的能力決定）；
準備便器，置于易使用位置，便器高度應使雙膝高于臀部，雙足可著地以便用力；
指導小兒學會排便用力方式（Valsalva技巧），學會協調肛門內、外括約肌運動；
根據胃結腸反射，一般安排在餐后30~60分鐘進行，每次5~10分鐘為宜，避免久蹲；
DHP過程可能遭遇失敗，可能出現后退，如強忍糞便不解，都是正常現象。家長應理解并予心理支持，不必焦慮或對兒童施加壓力。

堅持良好飲食習慣

良好的飲食習慣對于FC治療亦有作用，包括攝入總量合適的食物、適當的膳食纖維、適當的水分攝入以及合理的膳食結構。

NICE指南指出，沒有證據表明增加富含纖維的食物對治療或控制便秘有效，并且在健康飲食中過多添加膳食纖維可能有害，可導致胃腸不適，影響礦物質尤其鈣的吸收。對水分攝入持同樣觀點，只需攝入日常需要水分即可，過多水分攝入對大便性狀無改善作用。

最后，王寶西教授給出了兒童便秘以及對泄劑無反應時的管理流程（圖1、2）。

圖1 兒童便秘管理流程

圖2 對泄劑無反應的慢性便秘患兒管理流程

本文首發：醫學界兒科頻道

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治療藥物選擇

培養良好排便習慣

堅持良好飲食習慣