我在門診接觸乙肝患者，竟有近三分之一是肝硬化;每周都能見到幾位肝癌患者。他們大都是被耽誤的，而最初大都是從“小三陽”肝炎漏診開始的。今天我就和大家淺談一下”小三陽“肝炎。
首先我們先從病毒和免疫談起
如果是慢性乙肝病毒攜帶，“大三陽”轉為為“小三陽”表示病毒復制靜息，血清病毒檢不出，傳染性已將至極低，感染者很少發生肝炎，所以這已經是慢性乙肝病毒攜帶的恢復期。因此,許多人認為“小三陽”總是比“大三陽”好，“大三陽”轉為“小三陽”也就沒問題了。
真是這樣嗎?八成是這樣，兩成錯了，雖然錯得較少,卻錯得可能不輕。你如果去住院的病房看一看， 就會發現:九成以上的肝硬化、肝衰竭和肝癌是“小三陽”;重癥搶救的絕大多數是“小三陽”;我國每年的乙肝患者死亡數約50萬，絕大多數也是“小三陽”。這一錯， 發生許多難治之癥，造成許多家庭悲劇。
為什么是這樣?因為“小三陽”肝炎不是“小三陽”攜帶。
”小三陽“肝炎是由”小三陽“病毒引起。”小三陽“肝炎的病毒和免疫有什么特性？我們必須從一些根本問題談起。
一、”小三陽“病毒為什么總也清除不了
大多數“小三陽”肝炎是由“大三陽”肝炎轉變而來，這一過程需要經歷幾十年。
“大三陽”時乙肝病毒是怎樣被清除的?人體感染乙肝病毒后，發育出一種專門清除乙肝病毒的淋巴細胞，這種專一的淋巴細胞能夠準確認識乙肝病毒。專一的淋巴細胞看清楚在肝細胞里面的乙肝病毒后，會發起攻擊，于是清除了病毒，但也損傷了肝細胞，轉氨酶升高了，就發生”大三陽”肝炎。
乙肝病毒在“大三陽”肝炎時期，與患者的免疫（淋巴）細胞經過生氣較量，是清除與反清除的較量。
在淋巴細胞的免疫壓力下，有些乙肝病毒會發生一些改變 ，病毒受攻擊的靶點改變最多。這些改變，也就是病毒變異，使專一的淋巴細胞認識不了乙肝病毒,這些變異病毒就逃脫了清除。
“小三陽”肝炎患者的免疫系統在與乙肝病毒的斗爭中,長期處于膠著狀態:不斷清除病毒,不斷有病毒漏網，漏網的病毒又不斷復制。
乙肝病毒的變異有許多種:有的為了逃避藥物控制，叫做耐藥變異;有的為了逃避淋巴細胞清除，叫做免疫逃逸的變異。
“小三陽”病毒是能夠逃避專一的淋巴細胞攻擊的乙肝病毒 ，被清除的很多，漏網的也不少。
二、“小三陽”病毒是什么樣的變異
(這段可能有點不好懂，但如果你有“小三陽”肝炎，，對你病情的診斷和治療都很有用，請你多看幾遍，好嗎?)
乙肝病毒是條由3 200個堿基分于連接起來的DNA鏈，專一的淋巴細胞攻擊的靶點也就是病毒變異的位點。
HBV DNA有4個基因,其中C基因負責合成E抗原。
病毒C基因受專一的淋巴細胞攻擊的靶點在它最前端,叫做前C區，前C區變異后就不能合成E抗原。
另一個靶位在C基因前面不遠的位置，叫C基因的啟動子，啟動子發生變異會使病毒合成E抗原的能力減弱。
“小三陽”病毒不是前C變異，就是C啟動子變異。病毒能夠不斷復制，卻不能合成E抗原。
這么一變異， 專一的淋巴細胞不能認清“小三陽”病毒，就不能完全清除，總是有些此病毒會漏網。
干擾素激發專一的淋巴細胞的免疫功能來清除病毒，因為總是 有些“小三陽”病毒會漏網，所以會有復發。
三、“小三陽”慢性肝炎的乙肝免疫是怎樣的
在我國，絕大多數“小三陽'肝炎來自“大三陽”，從總體而言“小三陽”肝炎患者的年齡要比“大三陽”肝炎患者的大十來歲。在十來年淋巴細胞與病毒之間的攻防戰中，免疫耐受性已經消失殆盡。此時，只要有乙肝病毒存在，就必然招致淋巴細胞的攻擊，當然招來的是專門清除乙肝病毒的淋巴細胞。
“小三陽”肝炎時是特定位點變異的乙肝病毒(你還記得嗎)，絕大多數是前C變異,這種變異病毒復制能力比較弱，血清病毒水平比較低，一般不到6次方，很多只有4~5次方，它招致的淋巴細胞比較少,肝細胞炎癥比較輕，一般轉氨酶只有100上下，有時只稍稍偏高,甚至正常。少數是C基因啟動子變異的病毒，這種變異病毒復制能力比較高,引起的肝炎可能比較重。
四、“小三陽”肝炎與“大三陽”肝炎的病毒有什么不同
“大三陽”肝炎時病毒與肝細胞病變無直接聯系，甚至病毒水平越高，病情越輕;“大三陽”肝炎時炎癥的輕重，主要看血清轉氨酶水平,轉氨酶水平越高,肝細胞炎癥越重。這一觀點 ，所有醫生都會同意。
“小三陽”肝炎時病變的輕重,看病毒水平比看轉氨酶水平更重要。如果病毒水平高于5次方，即使血清轉氨酶正常，也有炎癥病變。
五、“小三陽”病毒引起的肝炎有什么特點
“大三陽”病毒是沒有變異的乙肝病毒，叫做野毒株。“小三陽”病毒是在專一的淋巴細胞的免疫壓力下， 發生了變異的乙肝病毒，復制能力會比野毒株減弱很多。
什么是肝炎?肝炎就是肝細胞的炎癥，炎癥使肝細胞膜損傷，里面的谷丙酶漏出來，血清酶就會升高。并不是谷丙酶增高就是肝炎,打一場籃球腿肚子酸痛，肌肉細胞里也有轉氨酶漏出來,但這是短時間的、小幅度的增高。“大三陽”肝炎的標準是:谷丙酶(ALT)須在正常值(40 U/L)的兩倍以上，而且連續2個月檢查都是如此。
因為“小三陽”病毒的復制能力比較弱，“小三陽”肝炎的病毒水平不會很高。一般只有4~6次方，也可以更低。
”小三陽”肝炎的炎癥就比較輕，一般患者轉氨酶增高的幅度較小，甚至可以正常，所以“小三陽”肝炎常常漏診。
六、小三陽”病毒為什么容易引起肝硬化
既然“小三陽”變異病毒的復制能力比較弱，如果以沒有抗病毒治療的“大三陽”與“小三陽”肝炎患者一對一比較,前者病情更重，發展為肝硬化更快。
然而，實際情況并非如此，當前的肝硬化、肝癌以及住院的危重肝病患者中約80%是“小三陽”。原因比較復雜。因為“小三陽”病毒常常漏網，所以病情常常長期遷延。雖然引起的肝細胞炎癥比較輕,但總會有一.些纖維化，日積月累,經過好多年，積累起大量纖維組織,肝炎就發展成為肝硬化了。“小三陽”肝炎比較隱蔽.似乎病情較輕，而常被忽視;有些醫生對“小三陽”肝炎認識不足,用“大三陽”肝炎的尺子來量“小三陽”肝炎(診斷),用對待“大三陽”肝炎的辦法來對待“小三陽”肝炎(治療)。我接診的絕大多數肝硬化和肝癌患者是因此而被耽誤的,這也是我科普的原因。
