一～五：過敏性疾病定義/發(fā)病機(jī)制/診斷/鑒別診斷/伴隨疾病（見上篇）
過敏性治療二措施：
一：針對(duì)過敏原的治療（對(duì)因）：
①減少和避免過敏原。
②過敏原疫苗脫敏治療（脫敏治療不再以抗過敏物治療失敗為前提）。
二：對(duì)癥治療改善癥狀（對(duì)癥）：
①用靶向藥阻斷過敏。
②抗過敏藥物。
一：針對(duì)過敏原治療（對(duì)因）：
（一）減少及避免接觸過敏原（見上篇）
（二）過敏原疫苗脫敏治療：
過敏原疫苗脫敏治療又稱過敏原免疫治療（AIT），是唯一改變疾病進(jìn)程實(shí)現(xiàn)過敏原耐受方法。據(jù)疫苗使用途徑分皮下免疫（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）。可減輕癥狀從而減少藥物使用；并預(yù)防新發(fā)致敏，預(yù)防過敏性鼻炎（AR）發(fā)展成哮喘，預(yù)防哮喘發(fā)作或加重。AIT結(jié)束后可長(zhǎng)期保持療效。是對(duì)因治療措施，應(yīng)盡早開始，不再以抗過敏藥物失敗為前提，是一線治療。
AIT的機(jī)制主要包括降低肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞活性和脫顆粒，誘導(dǎo)產(chǎn)生過敏原特異性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性B細(xì)胞，抑制過敏原特異性效應(yīng)T細(xì)胞亞群，抑制2型天然淋巴樣細(xì)胞（ILC2），誘導(dǎo)過敏原特異性IgG4封閉抗體增加，減少受累組織中嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞及其介質(zhì)釋放。
1：過敏原疫苗皮下免疫治療（SCIT）：
（1）：適應(yīng)證：用于過敏原特異性IgE介導(dǎo)的疾病，包括過敏性鼻炎（AR）、過敏性結(jié)膜炎、過敏性支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱“哮喘”）、特應(yīng)性皮炎（AD）、膜翅目昆蟲毒液過敏等。適用5歲以上，低于5歲和老人要考慮疾病嚴(yán)重性、風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。
（2）：禁忌證：絕對(duì)禁忌證：①哮喘經(jīng)規(guī)范治療后第1秒用力呼氣容積<70%預(yù)計(jì)值以及不能逆轉(zhuǎn)的呼吸道阻塞疾病；②局部或全身正在使用β2受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；③嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤以及慢性感染活動(dòng)期；④依從性差以及嚴(yán)重心理疾患；⑤慢性蕁麻疹以及血管性水腫發(fā)作期。相對(duì)禁忌證：①妊娠或者計(jì)劃妊娠；②維持治療階段出現(xiàn)不安全或嚴(yán)重并發(fā)癥。
（3）：注射方法：用1 ml皮試注射器于上臂外側(cè)皮下注射，提起皮膚皺襞避免注射到肌肉或血管內(nèi)，1 ml藥液需1 min注射完畢。左右臂交替注射。注射后觀察30 min以上。
（4）：終止治療：①不良反應(yīng)：全身不良反應(yīng)包括速發(fā)型全身反應(yīng)和遲發(fā)型全身反應(yīng)。局部不良反應(yīng)包括局部紅腫、瘙癢。如出現(xiàn)嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)（Ⅲ級(jí)）、依從性差、SCIT禁忌證、嚴(yán)重局部不良反應(yīng)，應(yīng)重新評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，可考慮終止；如發(fā)生過敏性休克（Ⅳ級(jí)），應(yīng)立即終止。②維持治療1年后：臨床癥狀仍未改善，排除過敏原暴露、空氣污染、過敏原不明確和藥物治療不規(guī)范等因素，可考慮終止。③進(jìn)行治療3~5年后：臨床癥狀基本消失或僅輕微癥狀，可終止治療并隨訪觀察。
2：過敏原疫苗舌下免疫治療（SLIT）：
給藥途徑相對(duì)舒適、方便、有效、安全，可家中自我給藥，療效不遜皮下免疫治療。目前國(guó)內(nèi)僅有粉塵螨（微小節(jié)肢動(dòng)物/分布廣泛在動(dòng)物飼料面粉食品廢棉花及房舍灰塵中發(fā)現(xiàn)）和黃花蒿花粉的滴劑。與過敏原免疫治療（AIT）適應(yīng)證和禁忌證基本一致，可用于3歲以上兒童。舌下放置1~3 min再吞咽。第一次在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行，觀察30 min后若無不良反應(yīng)再離開。建議治療周期最少3年。教育患者了解治療原則并遵守服藥要求，了解不良反應(yīng)及應(yīng)急處理方案，每3月隨訪一次。嚴(yán)重過敏反應(yīng)罕見，迄今無死亡報(bào)告。局部不良反應(yīng)常見口腔、舌頭或嘴唇瘙癢/腫脹、喉嚨刺激、惡心、腹痛、嘔吐、腹瀉、胃灼熱或葡萄膜水腫等。不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短可自發(fā)緩解。不誘發(fā)新的致敏。
3：食物過敏原的脫敏治療：
過敏原回避（忌口）是IgE介導(dǎo)的食物過敏反應(yīng)的最有效治療方法。但回避飲食存在一些弊端：（1）意外暴露于食物過敏原中可誘發(fā)過敏癥狀；（2）長(zhǎng)期回避飲食可能引起營(yíng)養(yǎng)不良；（3）長(zhǎng)期回避飲食可造成或增加經(jīng)濟(jì)、心理社會(huì)負(fù)擔(dān)。盡管70~80%兒童長(zhǎng)大后會(huì)耐受所過敏食物，但對(duì)明確診斷的食物過敏者行食物過敏原脫敏治療非常必要。
與吸入過敏原AIT類似，食物脫敏治療是通過逐漸增加食物過敏原的攝入量，提高引起過敏反應(yīng)的食物的閾值，誘導(dǎo)患者達(dá)到持續(xù)性無應(yīng)答直至口服耐受狀態(tài)。
食物脫敏治療常用方法：SCIT、SLIT、口服免疫治療（OIT）、經(jīng)皮脫敏治療（EPIT）。SCIT曾最早用于花生過敏脫敏治療，因療效差而不再使用。目前治療食物過敏最常用OIT。SLIT和經(jīng)皮脫敏治療因副作用小，脫落率低，也逐漸應(yīng)用于臨床。
OIT可加速食物過敏原的自然耐受過程，提高患者的耐受劑量，從而達(dá)到降低意外暴露風(fēng)險(xiǎn)。目前大多數(shù)食品OIT的目的是提高食物過敏受試者的反應(yīng)閾值。OIT治療最常見的食物為花生、雞蛋和牛奶。近年來，蝦、小麥、魚、堅(jiān)果，甚至多重食物過敏原均可進(jìn)行OIT。
經(jīng)口服食物激發(fā)試驗(yàn)（oral food challenge test，OFCT）確診為IgE介導(dǎo)的食物過敏，且癥狀明顯、短期內(nèi)無法耐受者可考慮進(jìn)行OIT。OIT需要在具備搶救設(shè)施的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、過敏反應(yīng)相關(guān)專業(yè)人員監(jiān)督下進(jìn)行。OIT的絕對(duì)禁忌證包括：（1）依從性差；（2）未控制的重度哮喘；（3）惡性腫瘤活動(dòng)期；（4）系統(tǒng)性自身免疫性疾病活動(dòng)期；（5）嗜酸粒細(xì)胞性食管炎或胃腸炎；（6）妊娠期。OIT的相對(duì)禁忌證包括：（1）嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如心血管疾病穩(wěn)定期；（2）自身免疫性疾病如甲狀腺疾病的消退期或穩(wěn)定期；（3）未控制的重度AD或濕疹；（4）慢性蕁麻疹；（5）肥大細(xì)胞增生癥；（6）正在使用β2受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
OIT目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。治療分3個(gè)階段：初始快速劑量遞增期、連續(xù)遞增期以及維持期。治療第1天初始快速劑量遞增日，專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下攝入擬脫敏食物，快速遞增劑量達(dá)個(gè)人最高耐受量；次日為連續(xù)遞增期，以個(gè)人最高耐受劑量為基準(zhǔn)，每周或每2周遞增1次，一直到設(shè)定的目標(biāo)維持劑量為止；在劑量維持期階段，要求受試者每天或每周食用目標(biāo)維持劑量的過敏性食物，持續(xù)幾個(gè)月到幾年不等，維持劑量為300~4 000 mg。
OIT通常持續(xù)2~3年，甚至更久。通常用口服激發(fā)試驗(yàn)來判斷OIT療效。OIT的療效可分為減敏和無應(yīng)答。多數(shù)患者可達(dá)到減敏的效果，即引發(fā)食物過敏的食物閾值提高，部分患者可達(dá)到無應(yīng)答狀態(tài)，即對(duì)食物真正脫敏。
OIT輕度不良反應(yīng)多為局部口腔瘙癢，中度不良反應(yīng)為喘息、惡心和風(fēng)團(tuán)等，也可出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)。OIT也可誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性食管炎。OIT的脫落率約為10%~20%，腹痛是OIT脫落最重要原因。部分OIT可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)癥治療相比，行花生OIT可增加3.12倍嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，以及2.21倍使用腎上腺素風(fēng)險(xiǎn)。
聯(lián)合使用佐劑提高OIT療效，減少不良反應(yīng)。OIT聯(lián)合奧馬珠單抗可減少OIT給藥的副作用，改善耐受性，快遞遞增劑量，加速OIT進(jìn)程。還可聯(lián)合使用度普利尤單抗，提高OIT療效和安全性。其他新型生物制劑如靶向白介素-5（IL-5）、IL-13、IL-33的單抗及Janus激酶（JAK）抑制劑等，也逐漸嘗試與OIT聯(lián)合治療食物過敏。益生菌可以平衡腸道菌群，調(diào)節(jié)免疫功能，并對(duì)最終建立口服免疫耐受起重要作用，因此也可與OIT聯(lián)合使用。OIT期間可應(yīng)用抗過敏藥物預(yù)防或減少OIT的不良反應(yīng)，以便更快達(dá)到維持劑量。
西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰2023年4月20日
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