作者：中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會 國家衛生健康委員會公益性行業科研專項專家委員會
文章來源：中華消化外科雜志, 2019,18(5)
5 人員配備
5.1 手術團隊
手術者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術和豐富的開腹肝臟、膽道手術經驗，取得開展復雜腹腔鏡及機器人手術系統肝膽手術的相關資質。要求手術主刀醫師與助手配合默契，建議手術組人員相對固定、專業化，建立一致的學習曲線。腹腔鏡及機器人手術系統手術操作的基本技能，可通過虛擬場景及動物模型演練獲得，在臨床實際訓練過程中，應正確評估手術難度，遵循循序漸進原則。
5.2 麻醉團隊
肝膽管結石病的腹腔鏡外科治療需要相對固定的麻醉專業團隊，掌握控制性低中心靜脈壓及監測處理CO2氣體栓塞的技術方法，對肝切除術患者進行個體化的呼吸、循環管理，維持體液平衡，避免液體超負荷。肝實質離斷過程中維持中心靜脈壓≤5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa) ，以最大限度地減少出血，保持手術視野清晰，利于精準解剖處理肝斷面脈管結構。
5.3 護理團隊
包括手術護理和病房護理團隊。手術護理團隊應熟悉手術流程并與術者密切配合，以提高手術效率。病房護理團隊應進行詳細圍術期宣傳教育，術后進行個體化護理，密切觀察有無相關并發癥。
推薦意見5：建立相對固定的手術、麻醉及護理團隊，提高手術效率，減少并發癥，促進早期康復。(證據等級：強，推薦等級：B級)
6 手術方法
6.1 體位及操作孔位置
采用仰臥、頭高足低位向右或向左傾斜15～45°?；颊唠p下肢是否需要分開、術者站位可根據自身經驗、習慣以及助手的操作水平決定。建立CO2氣腹，控制腹內壓為12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。操作孔圍繞病變肝葉(段)呈扇形分布，觀察孔位于扇形邊緣的中點，如需中轉開腹，各操作孔連接成線后符合開腹肝切除術的切口要求。一般采用5孔法，輔操作孔應與主操作孔及觀察孔保持一定距離，各操作孔互不影響，方便手術操作。
6.2 腹腔鏡超聲檢查、吲哚菁綠熒光染色檢測的應用
腹腔鏡超聲檢查：
(1)建議采用術中超聲對結石、病變區域和病肝切除范圍進行準確定位，對肝膽管狹窄或擴張程度進行準確判定，探查是否合并肝膿腫、肝內膽管癌等，明確肝內重要管道結構走向及其與病變肝段的毗鄰關系，正確規劃肝實質離斷平面，減少或避免損傷重要管道結構，降低出現難以控制大出血的風險。
(2)肝實質離斷過程中超聲檢查實時引導，防止斷面偏移。
(3)病變肝段切除后探查預留肝段內有無結石殘留，引導術中膽道鏡取石，同時了解預留肝組織的血供及靜脈回流情況。
染料或熒光染色檢測：染料染色或吲哚菁綠分子熒光影像可實現肝臟表面可視化分段以及肝實質的三維染色，術中通過正顯示法或負顯示法，使目標肝葉(段)染色或產生熒光信號，引導正確的肝實質離斷平面，協助施行解剖性肝切除術。使用吲哚菁綠分子熒光影像技術進行膽道成像，對膽道系統的導航和肝切除術后膽汁漏的檢測具有重要作用，同時可指導膽道的離斷及重建。
推薦意見6：肝膽管結石病微創手術盡量使用腹腔鏡超聲檢查配合探查定位，復雜病例或手術方式使用染料或吲哚菁綠熒光染色檢測進行術中導航。(證據等級：弱，推薦等級：C級)
6.3 肝切除術
肝切除術是肝膽管結石病微創治療的主要手段。腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡肝切除術治療肝膽管結石病的適應證為：受累肝葉或肝段內難以取盡的多發結石，難以糾正的膽管狹窄和(或)囊狀擴張、肝實質萎縮纖維化、合并慢性肝膿腫或肝內膽管癌等；手術步驟包括：肝門解剖、肝血流阻斷、肝實質離斷、標本取出、肝斷面處理及放置引流管等。
6.3.1 肝門解剖及肝血流阻斷：
解剖肝門主要適用于解剖性左、右半肝切除及右后葉、右前葉、左外葉切除術。建議用超聲刀、電凝鉤、腹腔鏡下彭氏多功能手術解剖器或分離鉗等器械進行解剖，配合使用吸引器進行鈍性推撥。
首先解剖第一肝門，鑒于肝膽管結石患者常合并肝門區膽管肥厚、擴張、結石、變異、轉位等病變，鞘外解剖肝蒂難度風險大，應實施鞘內解剖，分離出預切除葉(段)的肝動脈、門靜脈支，最后處理肝管。腹腔鏡下解剖第二肝門有一定難度和風險，各醫療中心可根據自身技術條件選擇性實施。根據手術方式需要解剖處理第三肝門。第一和第二肝門管道結構可在肝實質離斷前于肝外離斷，亦可在肝實質離斷過程中進行離斷。
根據病變部位及手術方式選擇不同的肝血流阻斷方式：解剖性半肝切除選用區域性半肝入肝血流阻斷；對解剖性肝葉(段)切除可于肝外解剖出目標肝蒂進行區域性入肝血流阻斷，也可行間歇性全肝入肝血流阻斷。
6.3.2 肝實質離斷：
肝實質離斷是腹腔鏡肝切除的重要步驟和難點。
(1)建議在肝實質離斷過程中聯合使用以超聲刀和(或)CUSA為主的多種肝實質離斷器材(Ligasure、彭氏多功能手術解剖器、雙極電凝、血管夾、腹腔鏡直線切割閉合器等)。肝臟乏血管區建議使用超聲刀凝閉離斷；富血管區超聲刀小口咬合、荷能快閉；大血管周圍使用CUSA，或用超聲刀推撥破碎肝組織模擬CUSA功能。實施斷面管道結構的全維度裸化，在管周360°可視條件下，根據口徑大小選擇不同離斷方法。斷面滲血以雙極電凝或百克鉗凝閉止血。
(2)肝實質離斷過程中始終保持張力適度、視野清晰。
(3)因病變膽管結石、擴張，常延伸至預留肝段，一旦斷面偏移至病變區域，將遭遇多支擴張膽管及結石，處理十分困難，且易導致病變肝膽管組織及結石殘留、肝斷面及腹腔感染甚至肝功能衰竭等并發癥發生。循肝靜脈路徑進行肝實質離斷，可完整切除病變膽管樹，減少并發癥的發生。
(4)建議在肝實質離斷過程中盡可能保持肝靜脈回流通暢以減少斷面淤血。
6.3.3 標本取出：
鑒于肝膽管結石病有癌變發生率，且部分患者難以排除癌變，為防止腫瘤污染腹腔、轉移種植，同時為辨識腫瘤部位及肝臟、膽管切緣，建議將切除標本裝入標本袋經擴大穿刺孔或原手術切口整塊取出。對于炎性狹窄、管壁增厚等可疑癌變的病變膽管，術中行冷凍切片病理學檢查，根據檢查結果決定是否即時更改手術方式。
6.3.4 處理肝斷面和放置引流管：
要求徹底止血、減少膽汁漏。肝斷面滲血以及細小血管、膽管用單極或雙極電凝即可封閉，經過反復電凝止血后出血仍未停止，應仔細觀察創面，尋找出血點及來源血管，用血管夾鉗夾止血或縫合止血。
因肝內結石及感染病灶易污染斷面，建議用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗斷面，再以干凈白紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無黃染，或通過T管注水、熒光模式等，觀察斷面有無膽汁漏。確認無出血及膽汁漏后徹底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝斷面等處放置引流管。
推薦意見7：肝切除術是肝膽管結石病微創治療的主要手段，包括肝門解剖、肝實質離斷、標本取出、斷面處理等規范化操作環節。建議采用Glisson鞘內解剖方式解剖肝門，循肝靜脈路徑離斷肝實質，整塊取出標本。(證據等級：強，推薦等級：C級)
6.4 膽管切開取石術
膽管切開取石：單純膽管切開與膽道鏡取石術可作為部分患者的確定性手術方式。其適應證為：受累肝段無明顯萎縮，膽管無嚴重狹窄，取盡結石后肝內外無殘留病灶的Ⅰ型和Ⅱa型患者；也可作為急癥和重癥患者的治療方式，旨在暫時通暢膽汁引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術做準備。
膽道鏡探查和(或)取石術是肝膽管結石病微創治療不可或缺的手術方式。肝內膽管結石多合并肝外膽管結石，術中膽道鏡能直視膽管內情況，發現結石、異物及黏膜病變和膽管狹窄，同時進一步確認肝內膽管及膽總管末端的通暢性，以取石網籃將結石取出，對難以直接取出的大結石或嵌頓結石，可用物理碎石法將其擊碎后取出。
結合術中超聲及膽道造影檢查，避免結石殘留。建議經肝外膽管切開或斷面膽管斷端行術中膽道鏡探查和(或)取石術，可能存在肝內膽管殘余結石及有膽汁漏風險者放置T管；若達到了取盡結石、去除病灶和通暢引流的目的，亦可不放置T管。
肝膽管結石病微創治療應力爭取盡結石，尤其是位于主要肝段(葉)膽管開口的嵌頓結石或影響膽汁引流的關鍵控制性結石，由于在腹腔鏡或機器人手術系統下膽道鏡取石操作不如開腹手術方便，相對耗時，亦可考慮中轉開腹或經標本取出切口取盡結石，但對全身情況欠佳，不能耐受長時間手術者，術中不宜過分追求取盡結石，可留置適宜T管，術后通過T管竇道或其他方式取石。術中須盡可能減少膽汁污染腹腔，及時抽吸干凈膽汁及必要的手術視野外圍保護，盡可能減少膽汁在腹腔中播散。
推薦意見8：單純膽管切開取石術可作為部分患者的確定性手術方式，術中應力爭取盡結石。對行肝切除術者或膽道重建術者，也應行膽道鏡探查和(或)取石術。手術后酌情選擇性放置T管。(證據等級：強，推薦等級：C級)
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