作者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心 王宇 賈繼東
乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染給全球造成了沉重的疾病和衛生經濟負擔。雖然核苷（酸）類藥物和直接抗病毒藥物可顯著改善HBV和HCV感染者的預后，但因診斷率過低（在低收入國家和地區<5%），使得大多數患者因未能獲得治療機會而導致疾病進展和感染傳播。
有鑒于此，2017年2月，世界衛生組織（WHO）發布了《乙型、丙型肝炎檢測指南》。該指南旨在指導各國建立有效的檢測體系，以提高乙肝、丙肝的診斷率和治療率以及監測抗病毒治療的應答情況，從而減少疾病傳播，降低其相關死亡率。
WHO這部指南的核心推薦意見部分，從檢測人群、檢測方法以及如何實施等技術和組織管理多個層面，為政策制定者以及實施者，特別是中低收入的國家和地區提出了建議。
值得注意的是，雖然該指南的目的是提高人群中的檢測率和治療率，但并沒有使用帶有一定強制色彩的“篩查”（screening）一詞，明確指出乙肝、丙肝的檢測必須遵循知情同意和保護隱私的原則，以避免對乙肝、丙肝感染者造成偏見和歧視。
乙型肝炎的目標檢測人群
在HBV表面抗原（HBsAg）血清流行率≥2%或≥5%的地區，應向所有成人及妊娠女性常規提供HBsAg檢測、預防、關懷和治療服務，在產前服務中，應向妊娠女性配偶或伴侶常規提供HBsAg檢測服務。
在所有地區，均應對獻血者和重點高危人群進行檢測。重點高危人群包括：來自乙肝高流行率地區的人群、有乙肝暴露史和（或）有感染乙肝高危行為的成人和青少年，疑診為慢性病毒性肝炎的成人、青少年及兒童，乙肝感染者的性伴侶、子女、其他家庭成員或家庭內接觸者，以及醫務工作者。
丙型肝炎的目標檢測人群
對于HCV的感染，在抗-HCV血清流行率≥2%或者≥5%的地區，應該向所有成人常規提供抗-HCV的檢測、預防、關懷以及治療服務。
在所有地區，均應該對重點高危人群進行檢測，包括來自丙肝高流行率地區的人群、有HCV暴露史和（或）存在感染HCV高危行為的成人和青少年，以及懷疑有慢性病毒性肝炎的成人、青少年和兒童。
對于特定的出生隊列進行檢測，是指在總體人群HCV感染率較低、但是特定年齡段感染風險較高的人群中進行檢測。
對特定出生隊列進行檢測是成本-效益比最高的方法，但是，考慮到HCV感染的發生主要與高危行為、明確暴露史有關。因此，最好對重點高危人群和特定出生隊列都要進行檢測。
慢性HBV、HCV感染的血清學檢測
對于成人、青少年和年齡大于12月齡（HCV感染則為18月齡）的兒童，建議采用免疫測定技術（酶免疫分析法或化學發光免疫分析法）檢測HBsAg和抗-HCV。在不具備這些檢測條件或快速檢測更有利于治療時，可采用快速診斷檢測法（RDTs）。
RDTs使用毛細血管血，操作簡便，結果可視，而且在30分鐘內即可獲得定性結果。
需要注意的是，在HBsAg血清流行率<0.4%的地區，如果快速診斷檢測發現HBsAg陽性，應使用中和法或另一種快速診斷檢測法進行確證。
慢性HBV、HCV感染的核酸學檢測
對于HBsAg陽性的患者，應進一步檢測HBV DNA，以明確是否需要進行抗病毒治療。對于存在臨床肝硬化證據或者天冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（APRI）>2的患者，以及沒條件檢測HBV DNA、但丙氨酸氨基轉移酶持續升高者，無論病毒載量如何，均應進行抗病毒治療。開始抗病毒治療后，還應繼續監測血清學指標和HBV DNA載量，以評價應答情況。
對于抗-HCV陽性患者，應進一步檢測HCV RNA，以明確是否有現證感染或是否需要抗病毒治療。在HCV RNA≥3000 IU/ml時，HCV核心抗原（HCVcAg）與HCV RNA具有良好的相關性，亦可用于診斷現證感染。對于HCV RNA陽性患者，應檢測病毒基因型以指導治療。目前，定量/定性檢測HCV RNA仍是監測應答的唯一指標，而HCVcAg在這方面的數據十分有限。
干血片法具有操作簡單、運輸方便以及在高溫、高濕環境中穩定等優點，適于在實驗室條件不足或不方便靜脈采血的條件下使用，可用于血清標志物和核酸檢測。該方法其檢測HBV DNA的下限為900～4000 IU/ml，適于判斷大多數患者是否需要抗病毒治療；而檢測HCV RNA的下限尚不明確，目前可用于檢測HCV RNA>10000 IU/ml的標本。
如何組織實施？
應在國家層面制定肝炎檢測的工作框架，建立或者完善肝炎檢測服務體系，并對檢測服務進行監測，以確保檢測的準確性和安全性。同時，還應加強檢測與治療之間的銜接工作，以確保每例患者都可以獲得相應的關懷和治療。
此外，在實施檢測過程中，還應特別注意遵守WHO的“5 Cs”原則，即知情同意、保護隱私、咨詢會診、檢測準確和關連。
總結：該部WHO指南認為，提高乙型和丙型肝炎的檢出率是提高治療率和控制疾病進展與傳播的前提，該指南還從保護乙肝、丙肝感染者平等享受公共衛生機會的角度，呼吁各國政府積極組織和推進這項工作的進行。
