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Date

2022年10月30日星期日

無錫市中醫醫院經典科糖尿病腎臟疾病門診成立

時間：每周二下午

地點：門診二樓內一診區12診室（經典科）

掛號：糖尿病腎病專病門診

醫生：畢禮明，醫學博士，碩士研究生導師。曾在南京鼓樓醫院腎臟科攻讀碩士學位，在上海瑞金醫院腎臟科進修，在英國Southend大學醫院腎臟科研修。師從鄒燕勤國醫大師、王鋼教授學習中醫腎病治療。師從黃煌教授、陸曙教授、胡天寶老師、顏芳教授、鄧賢斌老師等研修中醫經典。臨床擅長腎臟病、糖尿病、退行性病變、痛風、高脂血癥、心腦血管病、消化系統疾病、情志性疾病、過敏性皮膚病等治療。

診斷標準

早期診斷DKD非常重要，因為在微量白蛋白期前多數患者腎臟損害可以逆轉，一旦到了大量白蛋白尿期或者伴有全身并發癥時，疾病就難以逆轉和不易控制。目前DKD通常是根據持續存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同時排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項者可診斷為DKD。

排除干擾因素的情況下，在3~6 個月內的3 次檢測中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。
eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持續3個月以上。
腎活檢符合DKD的病理改變。

這個標準其實還不能完全算是糖尿病腎臟疾病的早期診斷，因為已經有研究表現，糖尿病患者微量白蛋白尿UACR10-30 mg/g 就已經有顯著臨床意義，而且在最早的糖尿病腎病分期中，I期和II期主要是高濾過狀態，會間斷發生微量白蛋白尿，但是可以恢復，而腎臟高濾過狀態其實已經發生了腎臟病變。因此要想管理好DKD人群，我個人仍然建議在微量白蛋白尿UACR10-30 mg/g 或者腎小球高濾過時就應該納入隨訪，盡早干預。

排他診斷

診斷糖尿病腎臟疾病需要排除其他原因導致的腎臟損害，因為腎臟損傷原因有多種，我曾經總結過腎損害有11種病因，比如感染、自身免疫性疾病、藥物、腫瘤、血管性疾病、代謝性疾病、中毒性病變、退行性病變、外傷性疾病、遺傳性疾病、特發性疾病等等。尤其是糖尿病病人常常容易合并肥胖、高血壓、高尿酸血癥、動脈硬化等等，這些疾病都容易發生腎臟損壞。

除了排除診斷外，當GFR小于60ml·min?1，還有很多并發癥要評估，比如酸中毒、高鉀血癥、營養不良、鈣磷代謝紊亂、心腦血管疾病等等。

腎臟穿刺

腎臟穿刺的目的就是明確診斷、指導治療、判斷預后。典型的DKD患者不需要腎穿刺，但是很多糖尿病合并非DKD，我國一項對505例2型糖尿波合并非典型糖尿病腎損害的患者進行腎活檢的研究顯示，59.8% 診斷為DKD，34.5% 為非DKD，5.7%為DKD合并非DKD。由于DKD與非DKD的治療可能完全不同，因此，在確診DKD前應明確有無其他腎臟疾病可能。當出現以下的情況時，應當考慮腎活檢以明確診斷。

1型糖尿病病程較短（<10年）或未合并糖尿病視網膜病變。
eGFR迅速下降。
尿白蛋白迅速增加或出現腎病綜合征。
出現活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）。

當然如果病人合并頑固性高血壓、合并其他系統性疾病的癥狀或體征、給予血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療后2~3個月內eGFR下降>30%、腎臟超聲發現異常。

值得注意的是糖尿病腎臟疾病的患者多伴有高血壓，如果病人不合并高血壓，也應該要排除非糖尿病腎臟損害。

總之，糖尿病腎臟疾病需要早期診斷，明確診斷，全面診斷，其中早期診斷非常重要。

參考文獻：

中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）

KDIGO 2022 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES MANGEMENT IN CHRONIC KIDNEY DISEASE.

肥胖相關性腎病患者的堅持

我治療腎臟病的一些原則

DKD門診-為什么要關注糖尿病腎臟疾病

下期我們聊：糖尿病腎臟疾病的病理特點

畢禮明主任門診時間

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