糖尿病酮癥酸中毒的診治流程
蔣琳，江蘇省人民醫院內分泌科
王新軍，海南醫學院第一附屬醫院內分泌科
糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的嚴重并發癥之一，是在胰島素絕對或相對缺乏的情況下，伴或不伴一些誘發因素而引起的。如病情嚴重可發生昏迷甚至死亡。近年隨著標準化DKA治療方案的實施，病死率逐漸下降。治療須依照每個患者的具體情況、機體對治療的反應及時調整用藥劑量和給藥速度。
一、問診要點
1．多飲、多尿明顯加重是DKA的早期癥狀。
2．常有惡心、嘔吐、彌漫性腹痛，甚至誤診為急腹癥。
3．可有反應遲鈍、意識模糊、嗜睡甚至昏迷。
4．可有感染的癥狀，如發熱、咳嗽、關節疼痛、排尿困難等。
5．可出現急性胸痛和心悸等心肌梗死的表現。無痛性心肌梗死在糖尿病患者中亦不少見。
6．患者是否有中斷胰島素治療史。
二、查體要點
1．脫水的癥狀：體重減輕、口舌干燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、脈速、嚴重者出現血壓降低、少尿甚至休克。
2．特殊氣味：呼氣中有酮味。
3．酸中毒的表現：出現深大呼吸（Kussmaul呼吸或嘆氣樣呼吸）、腹部壓痛、意識障礙。
4．誘發疾病的癥狀：心肌梗死、尿路感染、肺炎、膿腫等疾病的相關癥狀。
（1）注意患者體溫是否升高，但有些患者雖然存在感染，體溫仍可能在正常范圍內甚至體溫偏低。
（2）在所有的患者，均應積極尋找感染的征象。
三、進一步檢查
1．靜脈血糖、血酮體、電解質、腎功能
血糖常超過13.9 mmol/L，碳酸氫根<18>。
血酮體常升高。DKA最關鍵的診斷標準為血酮值。
胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細胞內轉移減少，導致高血鉀。因此，若血鉀濃度低于正常，則提示患者機體內的總鉀含量已嚴重缺乏。血鈉常降低。血清有效滲透壓的計算方法：2×（Na++K+）+血糖（mmol/L）。
血尿素氮/肌酐可正常或輕度升高（腎前性）。
2．尿常規
尿酮體和尿糖強陽性。但有時尿酮體呈陰性，因為大部分實驗室僅能檢測乙酰乙酸，而在嚴重的糖尿病酮癥酸中毒患者，主要的酮體是β-羥丁酸，尿酮體檢測并非診斷DKA的必備指標。
3．血常規
不論有無感染存在，因為應激、酸中毒和脫水等情況，DKA患者周圍血白細胞計數常升高。
4．血氣分析
動脈血氣分析呈典型代謝性酸中毒的表現：碳酸氫根降低、pH降低（<>）。
5．糖化血紅蛋白
糖化血紅蛋白有助于判斷患者近期血糖控制情況。
6．心電圖
四、診斷與鑒別診斷
1．診斷依據
當血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽性，血糖>13.9 mmol/L或已知糖尿病患者，血清HCO3–>18 mmol/L和/或動脈血pH值>7.3時，可診為糖尿病酮癥，而HCO3–<18>和/或動脈血pH值<>，即可診斷為DKA。有些患者血糖可能并無明顯升高，血酮<3>亦不能排除本病。
輕度DKA：pH值7.25~7.3，血碳酸氫根15~18mmol/L
中度DKA：pH值7.0~7.25，血碳酸氫根10~15mmol/L
重度DKA：pH值<>，血碳酸氫根<10mmol>
2．應與高血糖高滲性綜合征、酒精性酮癥酸中毒（AKA）、乳酸性酸中毒、水楊酸中毒、饑餓性酮癥、急性胰腺炎、心肌梗死、腦卒中、敗血癥、深靜脈血栓形成、由于胃腸炎所致的脫水相鑒別。
五、治療
治療原則：盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，糾正電解質及酸堿平衡失調，降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發癥，降低病死率。主要治療方法包括：補液、補鉀、胰島素、補堿及病因治療。
1．立即補液
是治療的關鍵環節。一般主張輸等滲鹽水，當血糖降至13.9 mmol/L左右時改用5％5％葡萄糖鹽水。第一個24小時輸液總量為4000～5000 ml，嚴重失水者可達6000～8000 ml。補液速度原則上為先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀。對于老年伴有心力衰竭患者，應注意補液量和補液速度，不宜過快過多。前瞻性研究表明，嚴重DKA患者通過單純補液即可顯著降低血糖，降低胰島素拮抗激素水平及改善胰島素抵抗。
處方
0.9%氯化鈉注射液 2000 ml iv drip st（每小時1000ml）
用藥指導
（1）最初2小時，一般每小時輸入1000 ml。
（2）第3～4小時，一般每小時輸入500ml。
（3）視脫水的程度，以后每小時輸入250 ml。
2．維持電解質平衡
適當補鉀，目前主張宜早補鉀，除非高血鉀、腎功能不全或每小時尿量少于40 ml者，應暫緩補鉀。一般在患者開始靜脈滴注胰島素后或患者有尿后即行靜脈補鉀。24小時靜脈補充氯化鉀總量6～8 g。補鉀過程中注意監測血鉀、尿量和心電圖，及時調整補鉀量和速度。
處方
0.9%氯化鈉注射液 1000 ml iv drip st
10%氯化鉀 30 ml iv drip st
用藥說明
①血鉀大于5.2 mmol/L，暫不補鉀。
②血鉀在4.5～5.2 mmol/L，補氯化鉀10 mmol/h（相當于10%氯化鉀8ml/h）。
③血鉀在3～4.5 mmol/L，補氯化鉀20 mmol/h（相當于10%氯化鉀15ml/h）。
④若發現血鉀<3.3>，應優先進行補鉀治療。
⑤可每2小時測定1次靜脈血電解質。
3．補充胰島素
補液約1小時后根據血鉀水平決定是否開始補充胰島素。在低血壓的患者在補液前給予胰島素可能加重循環衰竭。
小劑量胰島素持續靜脈滴注，速度為0.1 U/kg/h。重度DKA患者也可加用0.1 U/kg首次負荷量后再按0.1 U/kg/h輸注。如開始治療2小時后血糖下降不明顯，則胰島素劑量加倍。血糖下降也不宜過快，以血糖每小時下降2.8～5.6 mmol/L為宜，否則易引起腦水腫。當血糖降至13.9 mmol/L以下時，改用5％葡萄糖溶液或5％葡萄糖鹽水加普通胰島素靜滴，按每2～4 g葡萄糖加1U胰島素計算。如患者一般情況好轉，尿酮轉陰，酸中毒改善，則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續胰島素皮下輸注泵（CSII）。
處方
（1）測血糖 qh（或q2h）
（2）0.9%氯化鈉注射液 50 ml 微量泵泵入
普通胰島素 50 U 微量泵泵入 每小時6 ml。
或（3）0.9%氯化鈉注射液 500 ml ivdrip st
普通胰島素 50 U ivdrip st 每小時60 ml。
用藥說明
①如血鉀低于3.3mmol/L，暫不用胰島素，應先補鉀，以避免加重低鉀，導致心臟驟停和呼吸機無力。
②由于DKA的患者存在脫水，皮下吸收減弱，所以目前仍主張首選靜脈應用胰島素。
③最初4～5小時，血糖不宜降至11.1 mmol/L以下。此后需要調整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖處于8.3~11.1 mmol/L。
④血糖下降至11.1 mmol/L時，輸注速度減為2～3 U/h。
⑤酸中毒糾正后，應警惕發生低血糖。
⑥治療輕、中度DKA患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。
4．糾正酸中毒
一般輕中度酸中毒不需額外補堿，但在嚴重酸中毒時，即血PH<>時應給予補堿。pH值≥6.9的患者一般無需進行碳酸氫鹽治療。
處方
無菌注射用水 232 ml iv drip st（持續2 h）
5％碳酸氫鈉 168 ml iv drip st（持續2 h）
10%氯化鉀 8ml iv drip st（持續2 h）
用藥說明
補堿速度不宜過快，可按每小時200 ml速度滴注至少2 h，直至pH>7.0。此后，可每2~4小時測定1次靜脈血電解質和pH值，直至其維持在7.0以上。
5．消除誘因、治療并發癥
抗感染、抗休克、保護肝腎功能、防治腦水腫、心功能不全等。
參考文獻
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Updated：Jan 31, 2017
