動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周動脈疾病，T2DM與ASCVD關系密切，兩者共存可進一步增加心血管事件和死亡風險，半數以上糖尿病患者的死亡與ASCVD相關。因此，合理規范應用降糖藥物對于T2DM合并ASCVD患者顯得尤為重要。
為了指導我國臨床醫師對T2DM合并ASCVD患者進行規范化管理，并且充分 了解T2DM合并ASCVD患者的綜合管理策略、降糖治療原則、血糖控制目標及常用降糖藥物合理應用，由我國內分泌科、心內科、腎內科及臨床流行病學專家聯合制定了本共識。
T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目標應該遵循個體化原則，綜合考慮患者的年齡、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并發癥或合并癥、低血糖風險等因素，充分平衡嚴格血糖控制的利弊得失。基于現有的循證醫學證據，本共識推薦T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目標如下：
1. 對于大多數患者，HbA1C目標應控制在＜7.0%。
2. 對于年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素的患者，HbA1C目標應控制在＜7.5%或＜8.0%。
3. 對于慢性疾病終末期患者，如紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ級、終末期腎病、惡性腫瘤伴有轉移、中重度認知功能障礙等，HbA1C控制目標可適當放寬至＜8.5%。
目前，明確具有心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列凈及利拉魯肽。
SGLT-2抑制劑恩格列凈是第一個通過CVOT證實具有明確心血管獲益的新型降糖藥物，但目前尚未在我國上市。GLP-1受體激動劑利拉魯膚是目前在中國上市的降糖藥物中唯一被CVOT證實具有心血管獲益的降糖藥物。
具有心血管效應為中性證據的降糖藥物：羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效應為中性，既不增加也不降低心血管事件發生風險。
目前缺少在T2DM患者中評估心血管安全性的CVOT證據的降糖藥物包括SUs、格列奈類、維格列汀及大部分胰島素制劑。
CVOT尚在進行中的降糖藥物：包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制劑）、杜拉糖肽、阿必魯肽、達格列凈、坎格列凈及德谷胰島素。
降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發癥（特別是心血管事件）、降低死亡風險,從而改善患者的遠期預后。生活方式干預是T2DM患者降糖治療的基礎性措施，應貫穿于降糖治療的始終。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。對于合并ASCVD的T2DM患者，尤應注意心血管安全性問題，并且優先考慮選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。
1. 一線治療
大多數國內外指南均推薦二甲雙胍作為T2DM患者單藥治療的一線首選藥物和聯合治療的基本用藥，如無禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍應一直保留在T2DM患者的降糖治療方案中。若存在禁忌證或無法耐受，建議視患者的具體情況考慮選擇具有心血管保護或中性的降糖藥物。
2. 聯合治療
若一線降糖藥物單藥治療3個月不能使血糖控制達標，需考慮兩種降糖藥物聯合治療。根據患者的不同情況，選擇個體化的聯合用藥方案。對于T2DM合并ASCVD患者，可優先考慮聯合具有明確心血管獲益證據的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列凈）治療，以最大限度降低患者心血管事件和死亡的風險。
若兩種降糖藥物聯合治療3個月不能使患者血 糖控制達標，可考慮聯合第3種降糖藥物或者聯合胰島素治療。
1. 非胰島素降糖藥
表2總結了常用非胰島素降糖藥的作用機制、使用方法、降糖療效、低血糖風險、對體重的影響、注意事項等主要信息。
2. 胰島素
表3總結了常用胰島素的作用特點和注意事項。
1. ASCVD急性期
對于處在ASCVD急性期（如ACS、缺血性卒中急性期、冠狀動脈血運重建圍手術期等）的T2DM患者，其降糖治療方案需要充分考慮疾病特點、機體應激狀況以及嚴格降糖治療的獲益/風險比。對于合并ACS的患者，若血糖＞10.0mmol/L，可采用以胰島素為基礎的降糖治療方案，使血糖水平控制在7.8～10.0mmol/L，同時注意避免發生低血糖。對于接受經皮冠狀動脈介人治療（PCI）的患者，使用對比劑前可以不停用二甲雙胍，但應密切監測腎功能，造影后應連續兩日檢驗血清肌酐（Scr），若Scr值比造影前上升26.5μmol/L，則應考慮對比劑腎病發生，應立即停用二甲雙胍，直至腎功能恢復至基礎水平，方可重新開始二甲雙胍治療。對于接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者，圍手術期不推薦口服降糖藥，應使用胰島素治療。
2. 心力衰竭
對于合并心力衰竭的T2DM患者，制定降糖治療方案時，應關注某些降糖藥物對心力衰竭的潛在不良影響。
二甲雙胍： 在定期檢查心、腎功能的情況下，穩定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲雙胍，但因存在乳酸性酸中毒的潛在風險，急性、病情不穩定或住院的心力衰竭患者禁用。
TZDs： 急性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性心力衰竭患者禁用。
胰島素： 胰島素治療不增加心力衰竭患者的死亡風險。
其他降糖藥物在心力衰竭患者中應用的安全性尚待進一步評估。
3. 低血糖
對于合并ASCVD的T2DM患者，在降糖治療過程中尤其應盡量避免出現低血糖。
胰島素和胰島素促泌劑均可引起低血糖，與SUs相比，格列奈類藥物的低血糖風險相對較低。二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、TZDs、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑以及SGLT-2抑制劑單獨使用時通常不會導致低血糖。
4. 腎功能不全
T2DM和ASCVD患者常合并CKD。當患者存在腎功能不全［eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]時，大多數非胰島素降糖藥物的藥代動力學會發生改變。因此，對于合并CKD的患者，降糖藥物的選擇應基于藥物的藥代動力學特征和患者腎功能狀態進行綜合判斷，以確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險，并避免誘發乳酸性酸中毒。
瑞格列奈和利格列汀在CKD1～5期全程均可使用，且無需調整劑量。其他非胰島素降糖藥的使用均可因腎功能不全的不同程度而受到一定的影響。
二甲雙胍在CKD3a期［eGFR45～59ml/（min·1.73ｍ2）］時應減量，在CKD3b期［ｅGFR30～45ml/（min·1.73ｍ2）］時證據相對有限，謹慎觀察下減量使用，在CKD4期［eGFR＜30 ml/（min·1.73ｍ2）］時禁用。基于LEADER研究和LIRA－RENAL研究的數據，推薦利拉魯肽可用于CKD1～3期，從CKD4期開始禁用。根據美國FDA批準的藥品說明書，恩格列凈可用于CKD1～3a期，從3b期開始不推薦使用。
對于T2DM合并ASCVD患者，應采取綜合管理策略，全面控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重或肥胖等多重心血管危險因素。在血糖管理方面，臨床醫師應充分考慮降糖藥物的療效與安全性之間的平衡，并且全面了解常用降糖藥物的心血管安全性，這樣才能熟練掌握其應用原則。
有理由相信未來將會出現越來越多可為T2DM患者帶來心血管保護作用的降糖藥物，這將推動T2DM（特別是合并ASCVD）患者的治療策略和理念發生巨大的變革。
來源：中國糖尿病雜志2017年6月第25卷第6期
