方劑學 18講  止嗽散（二）。第二節：辛涼解表、銀翹散（一）

止嗽散治風化痰，這里所說的風，是針對癥狀里邊的咽癢咳嗽，癢屬于風的角度而言的。同時又感受了風邪，雖經解表，或者解表不徹，外來的風邪未盡，已經不多了，從外來由風邪引起，以及癥狀上咽癢咳嗽來判斷，把它歸類歸在治風劑。但總體上，它和表證引起有關，而且本身這個方從完全的證候來講兼有一定的表證，所以還是把它放在解表劑里，辛溫解表。從整個藥來講，略偏一點溫性。所以說明一下這個分類，討論得很多。

這個方原來用散劑，從原書來講，程鍾齡這個醫家有很多特點，有些我們要根據這醫家的特點。他又是個理論家，很重視中醫理論，而且總結方面做了很多工作，我們前面講到八綱，八法，可以說從《內經》提出的治法，張仲景建立了辨證論治，奠定了基礎，到他這里在理論歸納上，為后世學員的學習，確實創造了很多條件。在理論的規范總結方面，現代學習中醫，治法方劑里的八法，病機學習當中的八綱，都是十分重要的。他又是個臨床家，《醫學新悟》部頭雖然不大，有很多好方子。我們教材也收了一些他的方。所以他既是個理論家，又是個臨床家。他喜歡研究共性規律，從理論上和從他處的很多方里，研究一些共性規律。這個方就很典型。當初他生活的時代，雖然是清代，而且前半期，局部地區也遇到一些兵荒馬亂。因為內部的一些動蕩，或者局部地區的起義，或者統治集團內部的一些爭斗，老百姓也有的流離失所。這種情況下對于疾病，比如外感以后不能得到及時治療的情況很多，所以他就觀察引導，很多人，感冒以后咳，感冒可能是不藥而愈，拖一拖好了，咳嗽延續很長時間。他就研究很多共性，制定止嗽散。止嗽散是他做好事廣為普送，拿來給流離失所的人，送給人家吃的。所以用藥當中，盡可能照顧很多肺臟的共性，藥物經過精細的選擇，所以很具有人民性的。就是說普遍性使用的。他提到治諸般咳嗽，是各種咳嗽，主要還是外感中的各種咳嗽。他當時針對戰爭恐慌，那種情況下外感解表不徹，或者不藥而愈這種普遍使用的。所以要了解一下這個背景。

止嗽散分析

這個方君臣佐使的總結各個教材有點差別。主要差別在君臣藥。五版教材，還有一些教材把桔梗、白前作君藥的。相應的百部、紫菀做臣藥。六版以后，百部、紫菀做君藥，桔梗、白前作臣藥。這個立足點不同。實際上這幾味藥都是很溫潤和平的。以桔梗、白前做君藥主要考慮的出發點是肺氣不宣，宣降肺氣。特別是很多外感以后引起的肺氣不宣，桔梗、白前總體從藥物性質，寒涼屬性來講，結合一些偏平性的，桔梗開宣肺氣，也能有一定的化痰作用，白前降肺氣，兩味相配，一升一降，體現出宣，對肺氣來說，一宣一降，能夠化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是針對這兩味藥適應面很廣來的。第一個特點，它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程較短的，內傷咳嗽病程較長的，這兩個藥也常配，也常使用。 百部平性，紫菀偏溫，它既能入氣分，又能入血分，溫而不燥，溫潤。它和冬花有一點差別。所以不管是寒熱咳嗽，配伍得當，這兩個都能使用，都常用的。溫而不燥，溫潤，和平。溫而不燥，潤而不膩，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君藥、臣藥的相配，就成為方中一個主體，這四味藥有很多共性。經過這個選擇，因為它不是針對某一個病人，一個病人在使用，普遍的經外感之后，留下肺氣不宣，以宣降肺氣為主要治療目的，這個用藥。

佐藥，荊芥，《傷寒門》里的方，是有荊芥了。荊芥辛而微溫，但現在中藥書里也有說到它偏平性，但總體上公認辛而微溫，恰恰是這辛溫解表藥當中最和平的，起到一些疏風解表的作用。

用陳皮理氣化痰，考慮到肺氣不宣以后，多少會產生痰。陳皮理氣而能化濕，有助于化痰，防止產生痰阻氣機，更不利于肺氣的宣降，這是佐藥。

甘草可以看做使藥，又兼佐藥的作用。功兼佐使之用，既可以和桔梗利咽止咳，《傷寒論》上有桔梗甘草湯，是我們清利咽喉常用的一種基本組合。甘草也能調和諸藥。

配伍特點

這個方從用藥來講，有一個配伍特點，溫潤和平，溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，有一點散寒作用，解表不傷正。用他自己歸納的配伍特點，是 “溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。〞這是一個比喻，也就是祛邪方面來說，祛邪方面力量并不大，不會攻擊過當，稍微疏散風邪，而且在運用當中也明確的反應出，表邪沒有了荊芥就不用了。大有啟門驅賊之勢呢，并不是說散表邪力量很強，而是說表證之后留下的咽癢咳嗽時間較長的，它的效果很好，大有恢復肺氣宣降的意思。這是《醫學心悟》里程鍾齡自己對這個方的一個評價。這段話后來很多醫家也都引用，認為治療肺臟病變，特別是外邪引起的肺臟病變，特別要注意這個用藥。所以溫潤和平，不寒不熱成為后來針對肺臟的生理特點用藥的一種標準。大家崇尚的推崇提出來的理想狀況，肺的用藥要這樣。

從這個方也充分體現出針對肺臟生理特點。肺為嬌臟，用藥要溫潤和平，不寒不熱，后來一般都這樣看法。肺為嬌臟，為什么嬌？嬌在哪里？嬌應該說是易傷難愈，歷來對肺臟研究，過去也有一些醫家也提到過，但從用藥上，治法上，琢磨研究到這個時候比較公認，所以后來的肺為嬌臟之類，在清代這方面治法的研究總結就比較多了，所以對肺臟用藥特點，肺臟生理特點，在臨床上的落實，程鍾齡挺有貢獻。

肺為嬌臟，反映在易傷難愈。為什么易傷？為什么難愈？易傷，過去一般認為肺為華蓋，其位最高。有兩方面因素最容易傷損它。一方面中醫學把疾病分為外感內傷，外感疾病肺衛首當其沖。一大批表證、外感病首先傷的就是肺，這個方面比例很大，是它易傷的一方面。第二方面呢，肺為華蓋，其位最高，其它諸臟發生病變，不管寒熱，容易熏蒸華蓋，累及肺臟。內傷病經常各臟都容易影響它，不管寒證熱證。拿寒證來說，脾和腎為主，往往脾胃有寒證，很快引起脾肺的寒證。從母病及子的角度，這是多見。所以在治療這一類往往是脾肺同治的。腎的話，腎為水臟，陽氣不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常見的。熱盛里的熏蒸也很多，不管實熱虛熱。所以古人總結到這一點，而且肺臟得病自身比較難找出路。張景岳形容它，肺為華蓋，其位最高，虛如風草，下無透竅。熏蒸上去，找出路，用藥物調理，這些就是說易傷難愈，用這個來比喻易傷難愈，來形容肺臟。

古人說肺臟屬于金，臟像每一臟都有它的性質特點，根據性質特點推導出它的發病特點。當然它是肺衛，人體之屏障，所以肺多表證，也是易傷呀。難愈里頭，過去強調它不耐寒熱。所以用藥不寒不熱，就從這個來的。不耐寒熱，有寒熱熏蒸華蓋，它就繼發病變多。形容水冷則金寒。火行則金灼。水冷，一個金屬的調羹和一個陶磁的調羹，加熱到同樣溫度，丟在水里，遇到冷水或者遇到熱水，都放在冷水里降溫來說，金屬最快，對寒很明顯，金屬調羹和陶瓷的調羹同時加熱的話，誰最先燙手？還是金屬的，對熱也最敏感，所以不耐寒熱。因此選用藥物要溫潤和平，不寒不熱。

在這個時代，從理論到臨床歸納出一套對肺臟的特點，實際上就是說，肝心脾肺腎的治法，在歷史上，也是像前面我們談到一些麻桂劑，羌防劑，它有一個逐漸前進、成熟的過程，理論實踐配套的過程。所以從止嗽散的學習，既要學這個方，同時要體現出肺臟的治法特點，用藥特點，來指導用其它時代的一些方的時候，也有這種指導意義。

臨床應用

辨證要點

在運用當中，咳嗽、咽癢，單用這個方并不強調痰多，咳嗽咽癢，可以有微惡風發熱，里證不明顯，所以苔還是薄白的。但是這種咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加減加味了。

痰不多的要和這種肺熱咳嗽、陰虛咳嗽區別，遇到那種情況，當然是病機迥然不同，應該又用另外的藥。

隨證加減

咽癢咳嗽：加防風、蘇葉、生姜。

痰黏難咯：加半夏、茯苓、桑白皮。

肺燥干咳：加瓜蔞、貝母、知母。

這個方因為治諸般咳嗽，對于還存在一點外邪咽癢咳嗽，根據具體性質的差異來加減。如果表證重，當然荊芥不夠了。常用的比較平和的藥，可以增加散表作用。選藥很重要，像防風風中潤劑，不燥。蘇葉也是有透表，同時又走氣分，又走血分，又很平和，自身還能理氣。生姜在散表藥當中也是比較平和，而且還能和胃。

如果痰雖然不多，但是有，咳痰難咯的來說，要考慮到增加化痰能力，而且防止痰郁化熱，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺氣。

肺燥咳嗽，指的干咳，或者痰很少，難以咳出，用潤肺化痰方面的藥物。

這是常見的幾類加味方法。有的說，肺熱重，這個方不是，有的教材把各種情況加味都列出來，但實際上肺熱重，要另外選方，用這個方加的多了以后，就不是這個劑了。它不適宜以肺氣不宣為主要病機，邪熱壅肺，或肺熱這一類的，肺中伏火等等這一類的主要病機。

辛溫解表的方，我們就用六個方，代表了各種情況的各類治法。應該說，解表是一大門類，辛溫解表歷朝歷代總結了很多方，不可能把它講完。根據每一個方，主要體現的治法，用藥特點，同時還有不同時代習慣用的這些不同。

第二節 辛涼解表

辛涼解表是針對外感風熱或風溫初起。這個病邪和外來寒邪不同。由于風寒風熱病邪差距很大，所以首先要了解，這種溫熱病邪侵犯人體時候的特點，特點掌握了，整個可以指導后面的具體方劑，后面辛涼解表的具體方劑，也就是一些共性。

溫邪侵犯人體的特點

發病急，傳變快。

易搏結氣血，蘊結成毒。

邪可從皮毛、口鼻而入。

易傷津耗氣。

多兼夾穢濁之氣。

首先第一點，相對風寒表證來講，風熱表證發病急，傳變快。我們不是完全在講《溫病學》，但這里涉及到風熱病邪侵犯人體的相應的這類治法方劑，要了解這樣的特點，才能夠理解方中的一些結構。特別是一些動態性。發病急，傳變快，很多主治里邊描述，反映出一種動態性。你看好多方，包括銀翹散，麻杏石甘湯，有的同學一看，有汗或無汗，口渴或不渴，他覺得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，這不大實話嗎？除了口渴就是不渴，這不全寫上去了嗎？很多他寫一個動態過程。因此配方的時候，靈活運用，不是死背上去的。方義分析就更復雜了。

風寒相對來說，進度慢。為什么第一條強調發病急，傳變快呢？病人開始來的時候，醫生望聞問切，開了方，回去了，可能開始沒有出汗，初起時外邪束表無汗，回家熬了藥，服后突然在出汗，發熱在升高。他說剛才醫生問我出汗沒，我說沒出汗，現在吃過藥出汗，這藥還能吃嗎？就趕快找醫生，如果局限于靜止的看的話，醫生要給他調藥了。他回去醫生問過他，你口干不干，他說不干，現在又口渴想喝水。他又是一種動態，就是發病急，傳變快，由衛分到氣分，由表入里的過程比較快。所以這一類辛涼解表劑，治療外感風熱或風溫初起，很要注意這種動態性使用。

第二個，溫熱病邪侵犯人體，容易搏結氣血，蘊結成毒。最早期出現的熱毒見證，常見的比如咽喉腫痛，有的簡稱咽痛，癥狀上這樣，臨床一檢查都有不同程度的紅腫疼痛。前面講清法的時候曾經講到過，熱毒的概念、程度可以不同，但是它紅腫疼痛，反應出溫熱病邪搏結氣血的開始，熱毒的開始。所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主，但是很多都開始配有不同量的清熱解毒之品，有的很輕，有的稍微重一點，苦寒清熱解毒的開始要用。

第三點，溫熱病邪侵犯人體，溫熱學派強調從口鼻而入，傷寒強調寒邪從皮毛而入。實際上外邪侵犯人體兩個途徑，一個皮毛，一個口鼻，指呼吸道。呼吸道的這一點，其中一個是從癥狀出發，很容易出現咳嗽、口渴，咽痛這類，從肺向上是氣道，氣道到咽喉，喉為肺之門戶，鼻子為肺之外竅，構成縱向的肺系。肺系癥狀出現較早，比較突出。提到口鼻而入還有一個概念，這類病相比風寒傳染性明顯。通過呼吸道傳染性明顯。所以溫病學派強調口鼻而入。但口鼻而入是不是不影響皮毛，不影響肺衛呢？并不是。所以應該說可以從口鼻，可以從皮毛。強調口鼻，是強調它的傳染性特點。臨床也的確是這樣，流行性感冒，多數偏于溫病初起，或者風熱一類的，要用辛涼為主。這個大家臨床上開得出來。強調口鼻方面有這個意義在里邊。所以不能機械的說溫病從口鼻而入，傷寒從皮毛而入，絕然一個界限，也不是這樣。傷寒，還是要咳嗽，呼吸道的癥狀，溫病還是有像銀翹散證，肺衛，肺系都涉及到。肺衛還挺厲害，發熱還挺高。古人有很多提法有它們一個特點，為了區別于前人，把自己說的推向極端，經常有這種情況。這是溫熱病邪侵犯人體第三個特點。

第四個，由于是溫邪，容易傷津耗氣，這也跟傷寒不同。傷津液，耗氣，開始傷肺衛之氣，很快。溫病學派強調治療很重要的一個原則，保衛氣存津液。傷寒呢，溫陽氣化津液。這都是溫熱病邪和寒邪的區別，作用的區別。它傷津液很快，傷津緊接著就耗氣。這個又是溫熱病邪，寒邪區別的方面。風寒寒邪密切注意到什么呢？傷陽氣，陽氣不足，首先津液不化。所以整個《傷寒論》里面，對寒邪侵犯人體要注意到它傷陽氣，以及陽氣損傷，津液不化。所以治法用溫陽氣化津液，這是很突出的。整本《傷寒論》對水液代謝方面，很重視溫化、輸布、運行。而真正用這種，因為它是寒邪，所以它生津止渴，這類方是有，但是側重點不像溫病學派保衛氣存津液，這個溫陽氣化津液，有區別。

最后一個，溫熱病邪多兼夾穢濁之氣。兼夾穢濁之氣，仍然反映了它的一個傳染性特點。很多帶傳染性的，都有穢濁之氣。當然也結合兼夾濕濁、痰濁這一方面。癥狀表現上，容易反應出一些相關的。更重要呢，夾穢濁之氣，就是傳染性的問題了。有穢濁也容易蒙蔽，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現的病變也早。輕則心煩躁擾，熱證當中很早出現，重則竅閉神昏。穢濁越重的，神昏越重。

這些都是針對風寒之邪來說，歸納一下溫熱病侵犯人體的特點。

主治證候分析

外感風熱，邪郁肺衛。

銀翹散是《溫病條辨》很重要的方。方雖然出自《溫病條辨》，實際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫案》里的很多處方，吳鞠通歸納總結出來的。很多用藥特點、技巧。主治證候是一種外感風熱，邪郁在肺衛證。邪郁肺衛證強調外邪侵犯體表，邪正相爭在體表為主。但并不等于說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。但是銀翹散和桑菊飲比，和其他方比，側重在于發熱。發熱是邪正相爭在體表皮毛為特點。

從外感風熱來講，還是看風熱作用于體表以后產生的表現。從性質來講，風和熱，風性疏泄，熱性松散，侵犯體表，和體表的衛氣相作用，初起階段必然有邪郁肌表。畢竟是外邪，閉郁肌表的時候，有一個無汗的階段。由于風和熱都是陽邪，邪正相爭必然發熱重，惡寒輕而短。這是它的特點。從理論上講，惡寒發熱同時并見才是表證，風熱和人體體表陽氣兩陽相爭，發熱必然重。為什么說惡寒輕而短？初起在無汗階段，邪正相爭于表，正氣不能溫煦體表，可以微有惡寒。由于溫熱病邪傳變快，前面說發病急、傳變快，很快就有入里之勢，表熱還在，里熱出現很快，這個時候隨著病邪入里，惡寒可以沒有了。所以在《溫病條辨》上講到銀翹散主治的時候講，太陰風溫，太陰肺，風溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之。光發熱不惡寒了，這個時候提到這個了。這時候實際上是說明表證，外感的風熱或風溫初起的那個溫熱病邪開始入里了，里熱開始，早期里熱也產生了，逼迫津液外泄，就會有汗了。而這時的有汗，往往是有汗不暢，為什么？體表還有表邪，汗出不暢。所以完整的講應該是無汗或有汗不暢。

脈浮數，浮脈主表，數脈主熱。

溫邪犯衛是它的主癥部份，特別是發熱重，惡寒輕而短，脈浮數。這是判斷風熱犯衛在表的一個基本見癥。無汗或有汗不暢，反映了動態的溫熱病邪，在由表開始入里的兩個階段。熱邪蘊結成毒，可以引起咽痛，嚴重的紅腫疼痛。所以這方也能治扁桃體炎類。兼有一定的表證。咽痛是熱毒的一種早期反應。蘊結成毒，咽痛這些是常見的主要的見癥。

以溫邪犯衛為主，肺系也會涉及。所以在方里作為一種次要的見癥。咳嗽、口渴，在整體辨證當中是需要的，但作為病人痛苦方面來說，比起寒熱，咽痛這些來說次要一些。桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽作主癥，是肺系為主的。邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛的時候可以口不渴，有開始入里了，熱邪有一分入里，里熱就有一分產生，就有一分傷津。至于舌像脈像，也反應出一種動態，里熱出現舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不明顯。明顯就開始有薄黃苔出現。不明顯，特別在外感風熱初起時，惡寒還在，當然苔薄白。

從銀翹散的癥來講，應該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應出一個動態。所以這方的運用當中應該是靈活動態的使用。在學習討論這個方的時候，動態性非常重要。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行。使用當中是靈活的。

病機是外感溫熱病邪，或者風熱初起的時候，以邪郁肺衛為主。

治法

辛涼透表。還是以發散為主，散邪為主，外感病，但是已經開始出現蘊結成毒了。所以跟清熱解毒相結合。因為蘊結成毒以后病邪發展很快，所以提到溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，強調傳變很快。作為主要在表的階段，還是透(解)表為主。結合清熱解毒是清里了。

方義分析

辛涼解表

清熱解毒

芳香辟穢

第二個它擅長清熱解毒。由于在溫熱病邪侵犯人體，風溫初起階段，發病急，傳變快，郁結程度快，可以兼顧到清熱解毒的方面。由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊結成毒，擋住了，不會引邪深入，因為用量不大。這個才是用在透散表邪，用量范圍之內的。所以要注意銀翹散用藥特點。它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩。但是它總量用得不大。所以有清熱解毒作用，力量并不太大。

第三個銀花、連翹有芳香辟穢的作用。芳香辟穢也考慮到溫熱病邪，都容易兼夾穢濁。

三方面結合它能全面兼顧。它發散力量小的短處，可以用臣藥來增強。但畢竟它還有發散作用?，F在我們臨床用金銀花、連翹，本身來說，還是有種透邪作用。所以應該還是做為君藥。

如果以荊芥、淡豆豉做君藥的話，和君藥的定義就不相符合。(君藥，針對主病主證起主要治療作用)。主證是風熱表證(病機)，這兩味辛而微溫。畢竟是溫，所以多數意見還是以銀花、連翹做君藥為妥。

臣藥，這里有兩組。第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運用程度比較大。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉是辛溫發散力量最平和的。荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發散力量強。也就是最平和的辛溫發散藥，都比任何一個辛涼發散力量都強。畢竟溫散呀！荊芥穗疏風散邪，淡豆豉有兩類，有一類是偏于辛涼，有一類是偏于辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的，辛涼的是用桑葉水加工的，《溫病條辨》上明確的說，淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫。在整個辛涼方里配少量辛而微溫的藥，來增強君藥銀花、連翹的發散作用。它的溫性在整個辛涼苦寒為主的方里被制約了，它的溫燥之性被制約了。但是它發散的力量，這個功用給保持了，也留下了。這叫去性取用。也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用。這是荊芥、淡豆豉，助君藥散邪，體現去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強銀花、連翹的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發散表邪，清利頭目的作用。薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當于逍遙散中薄荷少許。肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。

牛蒡子擅長于清熱利咽喉，也能疏散風熱。疏散風熱、清利頭目、利咽喉。這兩味藥，助君藥，又能散邪，又能助解毒清利咽喉。

佐藥有三味，從不同的角度。溫病學派很強調給邪以出路，熱邪多種出路，對外散，對內清，對下利。桔梗在這里既針對咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒涼方里都能配），而且桔梗和甘草相配，也能夠利咽喉(桔梗甘草湯）。

蘆根，不是口渴嗎？溫熱病邪容易傷津嗎？這里都是動態使用。口渴或不渴，這種不同階段用量大小可以調整。

竹葉清心利水的，可以使開始入里的熱毒從小便排出，而且有保護心神的作用，考慮到很容易傷到心神。所以別看這三味佐藥，考慮到多給出路，多種途徑，所以對于這溫熱病邪侵犯人體，外散內清，清熱解毒，下利，下面可以清心利水，給熱邪多種出路。

甘草可以調和藥性，同時可以結合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以這個方李里考慮的方面非常全面的。方義分析就討論到此。