方劑學 19講 銀翹散（二）、桑菊飲、麻杏石甘湯
銀翹散
上節課討論了銀翹散的主證分析，功效歸納和方義分析。從用藥分析來看，銀翹散的配伍上有兩個明顯特點。
它是辛涼解表方，中間配伍少量的辛而微溫之品，指的荊芥、淡豆豉，體現一種去性取用的方法。這是配伍中的一種技巧。在后面將要學到的一些方劑里，還有很多去性取用這種方法。用去性取用方法來增強君藥的辛涼發散作用。
整個方是以辛涼透表為主的，但是配了清熱解毒的藥物，辛涼透表與清熱解毒相配伍，體現了整個方清疏兼顧，以疏為主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清熱解毒，是表里兼顧的，照顧了溫熱病邪發病急，傳變快，容易蘊結成毒的特點。但是全方要注意，還是以疏為主，以辛涼解表為主。
應用
辨證要點
初起發熱重，惡寒輕。
從開始感受風熱病邪，或風溫初起，可以有微惡寒，但以發熱為主。初起發熱重，惡寒輕，后面可以但熱不惡寒，是動態的。
咽痛、口渴
重要的兼證是咽痛，常見的。口渴是根據溫熱病邪入里，反映的明顯程度不同。
脈浮數
這是使用的辨證的要點。使用的基本依據。
使用注意
風寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。
服用方法
不宜久煎。《溫病條辨》銀翹散的煎服法要求〝香氣大出，即取服，勿過煮，肺要取輕清，過煮則味厚入中焦也〞。這段話的意思，前面的好理解，即取服，不能過煮，肺要取輕清，非輕不舉！做為衛分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉〞的原則。過煮味厚入中焦是什么意思？入中焦指的是氣分。味厚相對辛涼來講，就是里面往往以苦寒為主。辛涼的成份，芳香辟穢成分，過煮則揮發了，味厚就是剩下來的、苦寒類的，清氣分的，清里的為主了。所以銀翹散的煎服法要求是必須重點掌握的。它是保證療效的一個很重要的前提。當然做為劑型選擇也應該注意，這個方本身用的是煮散劑。為杵散以后要煎服，煎一下，時間很短。原來說沸三五沸，開三五開，形容很短，香氣大出，即取服，當然你做成丸劑以后會影響療效。丸者緩也。尤其是證情較重，那更應該做湯劑，湯者蕩也，因為它主散劑帶有湯劑特點，藥力布散快，發揮作用，吸收快。
隨證加減
傷津
加天花粉
熱毒重
加馬勃、玄參
熱傷血絡
去荊、豉，加白茅根、側柏、梔子
肺氣上逆
加杏仁
兼夾穢濁
加藿香、郁金
隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體，有可能產生的一些方面，我們說溫熱病邪發病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及既傷及到肺衛又傷及到肺系，所以這幾個方面是常用的加減方法參考。
傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉；熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的；熱傷血絡是說發病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指傷血的淺層，所以叫血絡，這時候有一定的出血現象，要加白茅根、側柏葉，或者炒梔子類，有清熱涼血，止血作用；當然這時候里熱重了，辛而微溫的發散來說，荊芥、淡豆豉減少了，當然這時候一般來講也不惡寒了，所以入里程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。這也說明一個動態的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至于不用，要看它入里的狀況，用它往往都是口不渴，還有微惡風寒明顯的時候使用。要充分反映出一種動態性使用。當然要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，就沒有辦法針對性的來加減使用。藥物針對不同階段了。
如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來降肺氣止咳。
兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現兼濕，用藿香，有芳香化濕作用，郁金芳香能化濕，還能開竅，保護心神。郁金也能使寒涼藥涼而不郁，這都是常用的加味方法。
桑菊飲 (《溫病條辨》）
主治證候的病機分析
風熱犯肺輕證
表熱輕證
邪傷肺絡
風熱輕證
身熱不甚，脈浮數
邪傷肺絡
咳嗽
邪熱傷津
口微渴
辛涼解表代表方，一般都是以銀翹散和桑菊飲兩個做為代表治法的兩個方面。銀翹散是肺衛病變為主的。發熱重，邪正相爭于體表為主。桑菊飲是一種風熱犯肺的輕證。從程度上，(1)風熱犯肺的輕證。(2)直接傷損到肺。風熱犯肺，那是肺系病變，所以肺衛證癥狀不突出，因為病邪比較輕，但是影響到肺系（呼吸道）。所以總的病機歸納是風熱犯肺，銀翹散是風熱犯衛，提法上是有區別的。風熱犯肺但是輕證。
病機分開包括兩部分：（1)表熱輕證，是比較輕的。因為邪較輕淺，但做為口鼻而入，傷及肺絡，絡也是輕淺的意思，風熱犯肺輕證，傷肺絡。
主治圍繞這幾個方面展開，風熱侵襲較輕，體表邪正斗爭不重，加上風熱本身輕，發熱不重，身熱不甚。脈還是歸于浮數的，因為性質畢竟是風熱。由于側重反映在邪傷肺絡，所以肺氣不宣的咳嗽是主癥。《溫病條辨》里講桑菊飲的主治，〝太陰風溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。〞但咳，說的當然是絕對的，他把咳當作一個主證，身不甚熱，發熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風熱特點，所以惡寒更不明顯，微微有點發熱，以咳嗽為主證，肺氣不宣，有個程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因為溫熱病邪較輕，就算有些入里，也傷津程度不重，脈一般還是浮數，所以從這個主治證候的病機分析來看，
病邪─風熱，風溫初起，這是輕證，所以表證不重。
侵犯部位─肺絡為主。就是肺系，呼吸道。（所以出現了肺氣不宣，咳嗽為主，發熱不重。）
這是病機和主治方面，銀翹散和桑菊飲的區別。這一對是外感風熱常見的兩個趨向。一對辛涼平劑，辛涼輕劑，指的是辛涼程度，指它針對的溫熱病邪的程度。常做為兩個代表。
方義分析
君
桑葉、菊花
臣
杏仁、桔梗
佐
連翹、薄荷、蘆根
使
甘草
功用:疏風清熱，宣肺止咳
前面講配伍技巧時提到過，桑葉、菊花雖然教材都說歸肺經，實際都是肝肺兩經。幾版教材沒有提到使用它以后為什么肝肺兼顧？當然這類部分的一些看法呢，不適宜做為一般規律寫進去，教材有個延續性的考慮的，在這里比如我們有一些體會，講給大家了解，有些不了解的，有些教材寫，別人不會講，那也不好辦。但桑葉、菊花既歸肺經又歸肝經，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。這也就是說，需要平肝的方里，今后講到羚角鉤藤湯，肝經熱盛動風，就要清熱涼肝，熄風。包括清肝平肝，所以也配桑葉、菊花為輔助藥。這個方是風熱犯肺，引起的肺氣上逆咳喘，我們要清肺，肅降肺氣，清肺肅肺。前面講到肝肺是氣機升降之外輪，相反相成，相輔相成的。既在升降上有分工，同時相互制約保持正常的肅降或升發。所以這兩個用在這里，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。這里清肝平肝能夠幫助肺氣正常肅降。
風熱以后病人都會有頭痛目赤，有肝經風熱，或者肝的升發太過的特點。肝升發太過，肺氣降不下來，選擇清肺肅肺藥的時候，正好這兩個藥偏偏又有清肝平肝，一舉兩得多好。這樣使肝升發不至于太過，肺氣更容易降下來。所以方里的考慮是很恰當的。這個是配伍技巧了。
臣藥，杏仁、桔梗是常用的一宣一降，宣降肺氣、止咳的常用組合。這在桑菊飲里反映很突出。桑菊飲理基本的配伍組合技巧，這兩組是體會理解的重點。因為很多方哩，這些基本配伍組合理解了，將來在臨床上組織新方，加減化裁等等使用的時候，可以減少隨意性，提高療效。
佐藥，三味藥，連翹、薄荷、蘆根，這里連翹量和銀翹散里連翹量相比，小多了。少量連翹考慮什么？溫熱病邪容易入里，蘊結成毒，盡管主治里還沒出現熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清熱解毒，同時能夠清利頭目，配合桑葉、菊花能清利頭目，增加透表作用。因為整個方辛涼透表作用力量不大，是風熱輕證。用蘆根生津止渴，清熱生津，它微渴，防止發病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來講，它的繼續發展入里也可以形成大熱，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由衛分進氣分，氣氛熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐藥。
用甘草作使藥，調和藥性。它相應的比如和桔梗相配，輕利咽喉，這個作用還是存在，但這個方里充分體現了一種辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對咳嗽的。因為桑葉、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風熱引起的咳嗽，這是主證。
銀翹散與桑菊飲比較
兩方皆為辛涼解表方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五藥相同。其不同之處是：銀翹散解表清熱之力強，為「辛涼平劑」；桑菊飲肅肺止咳之力大，為「辛涼輕劑」。
桑菊飲中桑葉、菊花是銀翹散里沒有的。再加杏仁。其它五味銀翹散里都有。銀翹散解表透表清熱之力強，有荊芥，淡豆豉去性取用，增強發散。同時它的清里作用，清熱解毒作用相對較大，所以把它稱為辛涼平劑。桑菊飲解表清里之力比較小，但肅肺止咳之力強，肅降肺氣，稱為辛涼輕劑。輕和平是針對它的辛涼的特點來的，辛涼這個屬性大小來分的，也就是解表清熱力量，辛涼解表或者清熱解毒，清里這個力量，所以叫它辛涼平劑或辛涼輕劑。
配伍特點
用輕清宣散之品，疏散風熱以清頭目。
桑葉、菊花、薄荷這些都是花葉類，輕清宣散。治療風熱輕證。治頭目不利，咳嗽。
用苦辛宣降之品，理氣肅肺以止咳嗽。
苦辛宣降，桑葉、菊花之意辛散，桔梗苦平，同時桔梗開宣辛苦平，有這個特點。杏仁苦降，也是苦平的。
上清頭目，又止咳嗽。這個是藥味整個比較，花葉類輕清宣散，同用止咳方面來宣降肺氣，這是它的主要用藥配伍方面的特點。
這個方的疑點，辛涼解表藥很多，為什么選桑葉、菊花？剛才我們討論過了，今后在講治風劑的羚角鉤藤湯，平熄內風的，以后，可能會體會更多一些。
運用的辨證要點
咳嗽、發熱不甚、微渴、脈浮數
使用注意
1. 肺熱甚者當加味配伍，以免病重藥輕
2. 風寒咳嗽，不宜使用
3. 不宜久煎
臨床幫助最大方面就是說熱重多少，肺熱重的，要加味。肺熱重，里熱為主，外兼點表。熱盛陽明，加知母，石膏。這是常用的一個配伍方法。不宜久煎，也是輕清宣透為主，不宜久煎。
在這里說到風寒咳嗽不宜使用，我們前面講到的銀翹散，現在講的桑菊飲這一類，辛涼透表藥里，在我們新藥研究產生當中，占的比例很大。辛涼加苦寒成分。特別在新藥研究早期來說，為這類方出處明顯，臨床反應來說相對少一點，因為辛涼、辛溫辨證不清的時候，用了這個，它辛散能夠祛點邪，但是容易造成解表不徹，所以辨證就是使用注意里，一定要辨清風寒，不適宜使用。風寒使用了，可能散一點表，不會徹底，反而這個寒涼閉郁肺氣，肺氣更加不宣。咳嗽長期不愈，再帶來一個后果呢，容易損傷表氣。肌表衛陽之氣，更加使將來反復感冒。
隨證加減
氣分熱盛：加石膏、知母
咳嗽較頻：加黃芩 (往往因為肺熱)
咳痰黃稠：加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母
絡傷咳血：加白茅根、茜草、丹皮
傷津渴甚：加天花粉
熱毒咽痛：加玄參、板藍根
前面提過，氣分熱盛是指的發熱證明顯，加石膏、知母，由肺熱造成咳嗽頻繁呢，并不一定表現在發熱高上面，往往反映在苔黃上面，熱了有心煩這些，加黃芩清肺熱；兩個的清泄肺熱還有些不同，黃芩清泄肺熱往往郁熱較多，石膏、知母呢，經熱散漫的熱較多，選藥有時候也有針對性。
剛才談到桑菊飲主治里面沒有說到痰多，因為是以肺氣不宣為主的。熱邪煎灼津液凝聚為痰，這種熱痰還并不明顯，因為是表證階段，如果咳痰黃稠，說明肺熱灼津形成了熱痰，要加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母類，清化熱痰；桑菊飲證熱傷肺絡進一步傷血絡，出血，可以加涼血止血藥物，結合涼血止血，也是常用的加減的一些方面；如果口微渴變成口渴嚴重了，那說明入里傷津重了，加天花粉；熱毒咽痛這種證，銀翹散證里多，如桑菊飲證，風熱較重了，蘊結成毒出現了，當然可以加玄參、板藍根這一類，清熱解毒利咽喉。
3. 麻黃杏仁甘草石膏湯 《傷寒論》
有時候簡稱麻杏石甘湯。
病機分析
外感風寒，邪熱壅肺證。
從病機來看，它治療外感風邪，邪熱壅肺證。目前古今運用上有一定的差別，總體全面看是外感風邪，邪熱壅肺證。現在使用，邪熱壅肺是主要的。所以主證為肺熱咳喘。原來這個方出在《傷寒論》，是用于外傷寒邪，由表入里，由太陽到陽明，由表入里過程當中邪正斗爭化熱，就造成了傷寒由表入里，由太陽到陽明，郁而化熱，導致邪熱壅肺。
溫病也用麻杏石甘湯，溫病的原因，溫熱病邪侵犯，它由衛分到氣分也是由表入里，也可以郁而化熱，形成邪熱壅肺，但這時候表邪未盡，就是說在這樣一個階段，邪熱壅肺已經形成了，但是病邪沒有完全入里，表邪，表證的尾巴還有，所以叫未盡。應該說不重。但運用這個方要針對表邪，有沒有，有多少，還是要靈活運用的。
麻杏石甘湯雖然出在《傷寒論》，但實際上傷寒學派，溫病學派都使用。不管是寒邪，還是溫邪侵犯人體，最后由表入里，殊途同歸，都可以導致邪熱壅肺。當然起源的寒邪也好，溫邪也好，它們程度和后來的病情影響，變化速度，可以有一定的區別。但從這種基本病機的形成，都是殊途同歸的，由表入里的，郁而化熱，造成以內熱為主了。兼有表證。
整方的用藥呢，因為表里同治，所以辛散、寒涼清里相結合，辛和涼，辛涼透表，意義是麻黃是辛散，石膏是寒涼，相結合辛涼，同時完整病機是表里同病，還是外寒內熱，盡管以內熱為主，所以還是辛和涼的結合。所以把它歸在辛涼解表劑里面。這種分類方法，不同的教材、參考書也不一樣，有些按五臟分類，比如成都中醫藥大學八十年代使用的自編教材，中醫治法與方劑里，就清肺熱，清里為主，病機就是邪熱壅肺。這是強調了肺熱方面。二版以后的教材，基本上放在辛涼解表里。但是要明白有表證沒表證，都能用。不是說一定要有傷寒由表入里，由表這個過程。溫熱病邪由衛分到氣分的過程。都是表里同病，這個運用當中不一定。但是從這個證的形成，這兩種可能最后都是郁而化熱，形成邪熱壅肺了。
表邪未盡
邪熱壅肺
脈浮數
身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴
動態癥狀
有汗或無汗，苔薄白或黃
所以最后內熱形成了，表邪未盡，是這樣一個特點。表邪未盡，可以看得出浮脈，總體上以里熱為主，所以脈數。所以脈浮數。邪熱壅肺是這個方證的主要臨床表現，身熱不解，發熱明顯，甚至于有的發熱較重。咳逆氣急咳喘，咳喘嚴重的甚則鼻煽，鼻翼煽動，熱邪傷津產生口渴，所以表里同病，突出在里熱和肺熱。當然可以有表邪未盡，里呢邪熱肺壅形成，這里有個動態癥狀，反應出由表入里不同的階段一些標志。有汗階段是入里了，無汗表還明顯，或者是表寒很顯著。有汗呢，汗越多就入里程度越重。熱邪迫津外泄了。苔薄白或黃苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。做為一種動態癥狀。
功用
辛涼疏表，清肺平喘。
這個方是以此清肺平喘為主的。辛涼疏表是指的表證還比較明顯的階段，這個方有一點，很多學生臨床看到的和教材上講的，表邪未盡邪熱壅肺，臨床看到用這方，大多數是表證很不明顯，肺熱很高了，不考慮表證。所以這個一定要了解實際運用當中，辛涼疏表當中，解表方面占的成份、重視程度越來越少。主要是清肺平喘是它特點。
方義分析
麻杏石甘四個藥，簡單很簡單，主要是掌握它相互之間的組合關系。反映出了對后世很有指導意愿的基本組合。很多基本組合、基本配伍技巧。君藥，不同教材提法不同，五版教材麻黃為君，六版教材麻黃和石膏聯合為君。我認為麻黃和石膏聯合為君比較恰當。因為六版時候解表劑也是我在起草，考慮到如果以麻黃為君，清肺平喘為主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用于肺熱咳喘為主證，所以這兩個聯合，麻黃之辛，石膏之寒，體現既合作，辛涼，有表邪可以透表，又可以清肺熱，宣肺氣。所以麻黃在這里疏散表邪有散的力量，同時宣肺平喘，石膏清熱生津，解肌透邪，透熱。石膏有散熱、透熱作用。同時清肺熱，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺氣，平喘咳的。這是多次碰到的。甘草既能益氣和中，保護胃氣，不受大劑量的石膏影響。避免石膏寒涼傷胃。有能調和寒熱，調和宣降，說它調和于寒溫宣降之中了，調和諸藥。這是分別討論它們一個關系了。
配伍組合分析
麻黃石膏：相輔相成，相制相成(用量 1:2)
麻黃杏仁：宣降肺氣
石膏杏仁：清肅肺氣
石膏甘草：甘寒生津
方里雖然四個藥，基礎配伍的關系很多，首先石膏麻黃相配，既有相輔相成，又有相制相成。原方石膏麻黃用量比例是二比一。相輔相成指的是分工，一個宣肺散表，一個清熱(就是解肌透熱)，而麻黃又能宣肺，有表邪那透表，這是相輔相成。相制相成，麻黃得到石膏使全方不至于過分溫散，不會散之太過了。得到石膏也可以不會助熱，石膏得到麻黃不會過份涼遏，涼遏氣機，這是相制相成。這種配伍在前面大青龍湯已經出現麻黃二石膏的配伍。這里麻黃一石膏二，所以清宣當中以清為主。大青龍湯里又有清宣，又有散表，但是以散表實，治療風寒表實為主。
麻黃杏仁相配，很多方里遇到了，基礎方代表是三拗湯，這里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一個基本組合。
石膏杏仁相配，何時常用它呢？肺熱的咳喘當中，一清一肅，一清一降，清肅肺氣，熱證的咳喘，肺熱咳喘常用了。
石膏甘草相配，甘寒生津，所以后來對石膏的功用，認為也能夠清熱生津。石膏是一個礦物藥，弄得出什么津液來呢？實際上是一種間接生津。人體津液的生化是在胃，飲入于胃嘛，胃為水榖之海，胃中，肺胃有熱，傷津很快，石膏清胃熱，可以保護津液，保護胃化生津液的功能。所以這是一種間接生津。歷來就把這個作用，從臨床反映出來的結果，歸納到石膏上。說它既能清熱，又能生津。這是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用，能夠既養胃氣，又能幫助胃恢復功能化生津液。這個都是后世常用的一種基本組合。
