簡要觸診過程
從肩胛骨開始，向肩鎖關(guān)節(jié)觸尋，改變方向到胸鎖關(guān)節(jié)的區(qū)域探索，然后到腹外側(cè)結(jié)束。以上順序是從比較成熟的治療經(jīng)驗中總結(jié)出來的。當然，臨床醫(yī)生可以選擇其他任意的位置開始觸診。
觀察
通過觀察明確的識別肩胛帶上的重要結(jié)構(gòu)。要求受檢者直坐在椅子或治療長椅上（見圖2.7），這樣肩部的大部分結(jié)構(gòu)處在合適的位置，利于辨認。
背部結(jié)構(gòu)的定向起始于對肩胛骨與脊柱和胸部相對位置的一般觀察，繼而找出容易辨認的骨性標志（例如，肩胛下角和肩峰）。因此，臨床醫(yī)生首先要站到受檢者的身后。
圖2.7 背部觸診姿勢
圖2.8 肩胛骨與脊柱的位置關(guān)系
肩胛骨的位置
根據(jù)Winkel（2004）和Kapandji的觀點，肩胛上角平對第1胸椎棘突和第2肋（見圖2.8）。通過環(huán)繞觸摸可以清楚地確定肩胛下角平對第7胸椎的棘突以及第7肋。肩胛岡三角形的頂點平對第3胸椎棘突。
提示：這些準確且固定的定位描述很有價值，但它也只是在大體上用來描述肩部靜止時的情況。例如，在患者側(cè)臥時，這些定位描述就不準確了，因為此時患者的肩胛骨位置已經(jīng)發(fā)生了變化（再如上舉或外展運動）。
肩胛骨內(nèi)側(cè)緣
上肢內(nèi)旋會使肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向后翻轉(zhuǎn)，使其成為胸壁的一部分，如圖2.9所示。
圖2.9 肩胛骨選擇中的變化
肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋能力允許肩胛骨大限度地向后翻轉(zhuǎn)，以此減少包括喙肱關(guān)節(jié)在內(nèi)的一些關(guān)節(jié)的內(nèi)部旋轉(zhuǎn)。
通常情況下，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣是可見的，但如果豎脊肌和前鋸肌功能減弱時（此時肩胛骨靠著胸壁），則很難觀察到肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。
肩胛骨常出現(xiàn)的問題是：當這些肌肉功能減弱或麻痹，會在手臂做上舉運動受限，導(dǎo)致肩胛骨傾斜異常（見圖2.10）。
圖2.10 肩胛骨翼與前鋸肌的連接
脊背觸診點
觸診過程簡介
肩后方幾個突起的骨性結(jié)構(gòu)是定位的標志。觸診位置大約在肩部區(qū)域的肩胛骨近脊柱側(cè)，但對不同人來說，觸診位置所對應(yīng)的是肩峰的不同區(qū)域。臨床上兩個重要的結(jié)構(gòu)——岡上肌和岡下肌可以幫助我們尋找到觸診位置。在活動中，患者這兩個部分的肌肉觸感非常相似。
局部結(jié)構(gòu)的觸診
1）肩胛下角
它是評價肩部運動重要的參考結(jié)構(gòu)。在手臂上舉時，肩胛下角是評價肩關(guān)節(jié)外展運動（朝向脊柱的內(nèi)旋和外旋運動）程度的標志。
手法：肩部可以做環(huán)轉(zhuǎn)運動。肩胛骨靜止時，肩胛下角也作為目前判斷觸診位置的一個體表標志。（見圖2.11、圖2.12）如果忽略一些無關(guān)緊要的肩部運動，我們可以讓患者做上肢上舉運動來尋找肩胛下角。而且肩胛下角也可以判斷肩部是否可以做內(nèi)收或外展運動，從而來分析肩胛骨的運動范圍。
在維持臂部外展這一聯(lián)合運動中，肩胛下角的不均勻的運動，甚至運動過度都會破壞機體協(xié)調(diào)性。這時，在展臂運動的全過程中，可以觀察到明顯的肩胛骨運動，肩胛骨像翼狀傾斜。肩胛翼狀表現(xiàn)是其內(nèi)側(cè)緣的橫向運動造成的。肩胛傾斜的狀態(tài)是肩胛下角在矢狀面稍稍突出。
圖2.11 肩胛下角正常位置
圖2.12 臂完全上舉時肩胛下角的位置
2）肩胛骨內(nèi)側(cè)緣
從顱側(cè)往下與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣相交處，是觸診該結(jié)構(gòu)所在的區(qū)域。這種手法雖為最早使用的觸診方法，但也要慎重仔細。兩者之間緊鄰骨骼并與之相區(qū)別的柔軟有彈性的肌肉組織就是觸診區(qū)域。
手法：觸診時，要用指尖輕輕碰觸肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè) （見圖2.13）。沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下，這樣定位相對簡單。這里肌肉不多，相對來說干擾也比較少。但沿著患者的顱后往下觸尋，恰好能摸到觸診區(qū)仍是比較困難的。
圖2.13 內(nèi)側(cè)緣的觸診
提示：應(yīng)當說，沿著內(nèi)側(cè)緣來尋找觸診位置比較困難，這是手臂內(nèi)旋并向后翻轉(zhuǎn)時造成的結(jié)果（見圖2.9）。觸診練習的目的就是順著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和周邊組織的差別來判斷觸診區(qū)。
3）肩胛上角
肩胛上角位于顱底內(nèi)側(cè)緣，大約平對第2肋。
手法：順著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上延伸觸尋，在斜方肌肌腹下方，與顱底相對的角即是觸診部位。
提示：肩胛上角很難觸摸到。通常，緊張的斜方肌和肩胛提肌相交處肌肉發(fā)生強制性痙攣的概率會比較高，這會導(dǎo)致兩者之間的肌張力有較大的區(qū)別，這也使得尋找肩胛上角變得困難。此外，它與較易尋找的第1肋橫突關(guān)節(jié)毗鄰，對其觸尋存在一定的干擾。臨床醫(yī)生借助肩關(guān)節(jié)向高處的軸向推力，使患者手臂上舉。于是，肩胛上角還承受著手臂部位的壓力，與下角的觸診位置相對應(yīng)，如圖2.14所示。
圖2.14 肩胛上角的觸診
4）肩胛棘——肩胛骨上緣
比較明顯的骨性結(jié)構(gòu)，其可作為脊背側(cè)的觸診定位的體表參考結(jié)構(gòu)。臨床醫(yī)生借助此結(jié)構(gòu)可以對鄰近結(jié)構(gòu)進行觸診定位，同時肩峰后側(cè)面還存在著臨床上比較易尋的肌肉（岡上肌和岡下肌），它們也為定位提供了參考（見圖2.15）。
肩胛上緣指向了肩關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)盂的腔）開口的方向。觸診治療意味著要考慮到盂肱關(guān)節(jié)的牽引方向。事實上，對盂肱關(guān)節(jié)進行牽拉時，用力的方向已經(jīng)通過了肩胛上緣。
圖2.15 肩胛上緣的觸診
手法：肩胛棘下部上緣的觸診采用的是眾所周知的正交手法。因為在M超聲中，岡下肌往往對應(yīng)著非常高的聲波頻率，所以要在內(nèi)側(cè)緣對其進行精確定位是非常困難的。
肩胛棘下部上緣觸診時，是從內(nèi)側(cè)到外側(cè)進行的。肩胛棘的形狀是彎曲的，呈波浪形。這是由附著其上的肌肉牽拉造成的，例如上行的斜方肌。
為了能夠更加準確地定位，需要用手指通過皮膚和肌肉等彈性組織對肩胛骨的背面施加一個壓力，然后將手指向顱底方向移動，直到遇到一個硬凸的阻力點。
岡下肌的肌腹位于肩胛棘下緣、肩胛下角和肩胛骨外側(cè)緣圍成的空間里。
5）肩峰角的觸診手法
順著肩胛骨外側(cè)緣向上到達的角，在上肢上部明顯的突出附近，叫做肩峰的角（見圖2.16）。肩峰的角與上部脊柱下緣幾乎呈直角偏差，且經(jīng)過肩峰邊緣，并且朝向腹側(cè)正中。
圖2.16 肩峰的觸診
6）肩峰
骨狀的肩峰同樣也是一個重要的參考點，在雙肩靜止時，它在背側(cè)的高度可能與“雙肩的最高位置”相同。可從上肢上舉時肩關(guān)節(jié)的運動范圍和敏捷程度的視角評判肩部的健康程度。
提示：肩峰側(cè)緣通常會朝向中前方，有時會朝向上方。肩峰的走向和大小因人而異，在精確觸診時也極為重要。這會在以后進行描述。
7）肩胛棘——上緣
在肩胛部可被觸知的下一個結(jié)構(gòu)是中后側(cè)的肩胛上棘，它延續(xù)到鎖骨后緣。應(yīng)著重指出，棘比較明顯，常作為首先確定的結(jié)構(gòu)。上緣和下緣在皮膚上的投影幾乎互相平行，兩緣都很寬，之間的距離一般為2cm。
手法：用直角觸診手法進行再次觸診，手指緊貼顱骨側(cè)面，指尖頂著肩胛上棘的中部，由此開始，向側(cè)面移動（見圖2.17）。
肩胛棘是肩峰的基部。觸診終止于側(cè)面，指尖會受到很大的反向作用力。這里是鎖骨后緣。兩個成直角切開的骨骼（肩胛棘的上緣和鎖骨后緣）共同組成此處并逐漸變細，也就是所謂的“后V”區(qū)域。
圖2.17 肩胛骨上緣的觸診
8）岡上肌——肌腹
岡上肌肌腹位于肩胛上棘和斜方肌下行部分之間骨質(zhì)的腔內(nèi)。肩胛上角和“后V”區(qū)域之間是肌腹。肌腹就是側(cè)面可觸知的肌肉和肌腱的過渡部分。肌腹都是肌肉的大結(jié)節(jié)部分，是肌肉負擔外力的主要部分，也會引起疼痛（外部沖擊和肌腱炎）。
這里觸診采用一種技巧即中指從側(cè)面施壓并與纖維平行向上的手法（見圖2.18）。從背側(cè)朝腹側(cè)經(jīng)腋下成反掌姿勢的運動與手指和皮膚發(fā)生橫向摩擦時附帶的壓力有關(guān)（見圖2.19）。
圖2.18 橫向摩擦時岡上肌的起始位置
圖2.19 橫向摩擦時岡上肌的最終位置
這種技巧能使肩胛上角和“后V”區(qū)域之間的肌肉同時發(fā)生膨脹。肌肉和肌腱大約在側(cè)面相分離，在臨床上比較有趣的是，位于肩峰下面肱骨中間大結(jié)節(jié)旁邊的肌腱止點不容易觸及。這部分的定位在“腹外側(cè)觸診位置”一章中已經(jīng)講述過。
9）岡下肌—肌肉—肌腱—過渡，肌腱和止點
臨床上比較有趣的一點是岡下肌（肌肉—肌腱—過渡，也是肌腱的止點）很容易找到。每塊肌肉都有肌腹，在側(cè)面可觸摸到它的完整形態(tài)。
手法1：治療肌腱引起的疼痛，也就是既定的橫向摩擦，總結(jié)來說，基本上有兩種不同的選擇。臨床上觸診者的第一個選擇是，將拇指按壓在肌肉—肌腱過渡區(qū)或肌腱的旁邊或重疊區(qū)進行處理（見圖2.24）。
圖2.24 岡下肌的觸診技巧1
手指從腹側(cè)牢固地按壓住喙突。拇指附帶的壓力會逐漸傳至中間部位。然而，兩個前臂做反掌運動卻很容易。處理肌腱止點時，不僅僅要用拇指加壓進行深度摩擦，還要對中部大結(jié)節(jié)的側(cè)面進行加壓摩擦。
手法2：臨床醫(yī)生還可選擇對肌肉的頭部進行監(jiān)視，對著側(cè)面按壓停頓（見圖2.25）。此時拇指會穩(wěn)定地按壓住此位置，喙突會從旁邊進行輔助。此時即使是示指也會負擔一部分壓力（見圖2.26）。就像事先描述的那樣，需要保持運動方向不變。這是臨床醫(yī)生在腕關(guān)節(jié)附近實施此方法基本動作的延伸。這種方法同樣可以用來處理手指中部運動時過度緊張的現(xiàn)象。
圖2.25 岡下肌的觸診技巧2
圖2.26 技巧細節(jié)
