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自發性腦出血是指發生在腦實質內的出血，具有發病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點。中國卒中學會總結近5年國內外研究進展，形成總結及推薦意見稿，組織相關專家編寫本指南，本部分主要適用于腦出血患者的管理（圖1）。

1.1 院前處置與診斷

推薦意見：

·患者一旦確診為腦出血，應當立即分診至卒中單元或神經重癥監護病房（I類推薦，A級證據）。

1.2 嚴重程度評分

推薦意見：

·基線嚴重程度評分應作為腦出血患者初始評估的一部分，但不應將評分作為對腦出血預后的唯一判斷指標（I類推薦，B級證據）。

1.3 腦出血的影像學評價

推薦意見：

·推薦應用神經影像（CT或MRI）進行快速影像學檢查來鑒別缺血性卒中與腦出血（I類推薦，A級證據）。

·可考慮行CTA和對比增強CT掃描來幫助識別具有血腫增大風險的患者（IIb類推薦，B級證據）。

·當臨床特征和初始影像學檢查懷疑血管病變或腫瘤時，可選擇行增強CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA確定診斷（IIa類推薦，B級證據）。

1.4 腦出血病因篩查

腦出血患者對癥處理的同時，需盡快明確腦出血原因，針對病因進行治療。

應將腦出血急性期患者送入卒中單元，給予持續生命體征監測、對癥治療（圖2）。

2.1 血壓管理

推薦意見：

·對于收縮壓超過150mmHg、無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將收縮壓降至140mmHg是安全的（IIa類推薦，A級證據）；并且可能改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據）。

·當患者收縮壓>220mmHg時，在持續血壓監測下積極降壓是合理的（IIa類推薦，C級證據）。

·在降壓治療期間應監測血壓，避免血壓變異性過大（I類推薦，C級證據）。

2.2 血糖管理

推薦意見：

·應當密切監測血糖水平并相應處理，以避免發生高血糖和低血糖，目標是達到正常血糖水平（I類推薦，B級證據）。

2.3 體溫管理

推薦意見：

·對腦出血后發熱予以治療可能是合理的（IIa類推薦，C級證據）。

2.4 一般止血治療

推薦意見：

·腦出血急性期對凝血功能正常的患者常規應用止血藥物可能抑制血腫擴大，但對預后的影響尚不明確（IIb類推薦，B級證據）。

·CT點征陽性的患者使用rFVIIa治療不能阻止血腫擴展并改善其結局（IIb類推薦，A級證據）。

2.5 抗栓藥物相關腦出血的止血治療

推薦意見：

·使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（I類推薦，C級證據）。

·對抗血小板藥物相關腦出血患者不推薦輸注血小板治療（III類推薦，B級證據）。

·對維生素K拮抗劑（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I類推薦，A級證據），由于PCC相對于FFP并發癥較少，能夠較快糾正INR，可優先考慮使用PCC（IIa類推薦，B級證據）。rFVIIa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能無法在體內恢復凝血過程，且并未改善非凝血異常腦出血患者臨床結局，因此不推薦使用rFVIIa（III類推薦，B級證據）。

·對于服用新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可個體化選用FEIBA，也可以考慮其他如PCC或rFVIIa（IIb類推薦，C級證據）。若2h前服用過以上藥物并發生出血時可使用活性炭；服用達比加群的患者可考慮Idarucizumab特異性逆轉治療（I類推薦，A級證據），及血液透析治療（IIb類推薦，C級證據）。

·對普通肝素相關腦出血，推薦使用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級證據）。

·對溶栓藥物相關腦出血，可選擇凝血因子VII的冷沉淀物和氨甲環酸治療（IIb類推薦，C級證據）。

·對于使用抗栓藥物發生腦出血的患者，恢復抗栓治療可能是有益的，但何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（IIa類推薦，B級證據）。

2.6 血腫擴大的識別和治療

推薦意見：

·推薦多指標聯合評估腦出血患者血腫擴大風險，平掃CT上注意觀察血腫擴大征象，如果條件允許可完成CTA檢查（IIa類推薦，C級證據）。

·腦出血急性期強化降壓治療可以減少血腫擴大或有減少血腫擴大的趨勢（IIa類推薦，B級證據）。

2.7 腦血管結構異常相關腦出血的急診處理

推薦意見：

·對于危及生命的繼發性腦出血，可考慮手術治療。手術清除血腫的同時，應根據挽救患者生命和祛除原發病因的相對風險和獲益對治療策略進行權衡（IIa類推薦，C級證據）。

腦出血外科治療流程見圖3。

3.1 微創手術治療

推薦意見：

·影像引導下血腫抽吸聯合注入rt-PA可能是安全和有效的（IIa類推薦，B級證據）。

·影像引導的內鏡血腫清除術可能是安全和有效的（IIa類推薦，B級證據）。不同等級的醫療單位可根據本單位具備的醫療設施和經驗選擇手術方式（IIa類推薦，C級證據）。

·在一些沒有影像引導血腫清除技術或條件的單位，對符合適應證的腦出血患者，經過專業技術培訓的醫師可考慮采用規范的微創穿刺血腫清除術治療（IIa類推薦，B級證據）。

·對單純性基底神經節出血（血腫量25-40mL），使用微侵襲抽吸引流術可能是有效的（IIa類推薦，C級證據）。

3.2 腦室血腫治療

推薦意見：

·對于腦室內出血需要腦室穿刺外引流治療的患者，腦室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能預后；按照指導方案使用rt-PA是安全的（IIb類推薦，B級證據）。

·內鏡治療腦室內出血的效果尚不明確（IIｂ類推薦，B級證據）。

3.3 開顱手術

推薦意見：

·對昏迷、大血腫致中線移位或顱內壓增高的幕上腦出血患者，去骨瓣減壓術聯合或不聯合血腫清除可能降低患者死亡率（IIb類推薦，C級證據）。早期血腫清除術沒有明確的優勢（IIb類推薦，A級證據）。對于病情惡化的患者可考慮幕上血腫清除術以挽救生命（IIa類推薦，C級證據）。

·對于幕下（小腦或腦干）的腦出血患者，如伴有神經功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦積水的患者應盡快進行血腫清除術（I類推薦，B級證據）。不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（III類推薦，C級證據）。

4.1 顱高壓的監測和處理

推薦意見：

·當患者GCS≤8分時可考慮給予顱內壓監測，通過使用滲透性藥物、抬高頭位、過度通氣等方式，使顱內壓<20mmHg，腦灌注壓在50-70mmHg可能是合理的（IIa類推薦，C級證據）。

·腦出血患者顱內壓增高，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I類推薦，C級證據）。

·給予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內壓，個體化制訂用量及療程（I類推薦，C級證據）。

·嚴密監測心、腎及電解質情況。必要時，也可聯合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內壓（IIa類推薦，B級證據）。

4.2 腦積水

推薦意見：

·腦室外引流治療腦積水是合理的，尤其是當患者意識水平下降時（IIａ類推薦，Ｂ級證據）。

4.3 繼發性癲癇

推薦意見：

·有癲癇發作者應給予抗癲癇藥物治療（I類推薦，A級證據）。

·不推薦預防性應用抗癲癇藥物（III類推薦，B級證據）。

·精神狀態發生改變，且監測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（I類推薦，C級證據）。

·意識障礙加深與腦出血影像學表現不一致的患者應使用持續腦電圖監測以確定是否有癲癇（IIa類推薦，C級證據）。

4.4 心臟并發癥

推薦意見：

·腦出血后進行心電圖及心肌酶譜檢查以篩查心臟并發癥（IIa類推薦，C級證據）。

4.5 肺部感染及預防

推薦意見：

·經口進食前對患者進行吞咽篩查，以降低肺炎風險（I類推薦，B級證據）。

4.6 深靜脈血栓形成的篩查及預防

推薦意見：

·臥床患者應注意預防DVT形成（I類推薦，C級證據）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I類推薦，C級證據）。

·鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（I類推薦，C級證據）。

·腦出血患者自住院開始即應給予間歇充氣加壓治療以預防DVT（IIa類推薦，B級證據）。單獨使用彈力襪并不能降低DVT、PE的發生率或改善臨床結局（III類推薦，A級證據）。

·對易發生DVT的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），在確定出血停止后，可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT形成，但應注意出血的風險（IIb類推薦，B級證據）。

·對已發生癥狀性DVT或PE的患者可考慮進行全身性抗凝或放置下肢靜脈過濾器，在決策具體選擇何種治療方式時，應當考慮距離首次出血的時間、血腫是否穩定、出血的原因及患者的全身狀況（IIa類推薦，C級證據）。

5.1 早期再出血的預防

腦出血后需要及時發現與治療早期再出血/血腫擴大。

5.2 晚期再出血的預防

推薦意見：

·如有必要，非腦葉性腦出血患者可考慮抗凝治療。在華法林相關性自發性腦葉出血后，對于非瓣膜性心房顫動，推薦避免使用華法林進行長期抗凝治療（IIa類推薦，B級證據）。

·在伴有心房顫動的既往腦出血患者中，使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復發風險的有效性尚不確定（IIb類推薦，C級證據）。

·抗凝藥相關性腦出血患者恢復口服抗凝治療的最佳時機尚不確定（IIb類推薦，B級證據）。

·如有必要，腦出血患者可考慮抗血小板單藥治療（IIa類推薦，B級證據）。

·可在腦出血發病后數天內重新開始阿司匹林單藥治療，其最佳時機尚不確定（IIa類推薦，B級證據）。

·腦出血患者中是否限制他汀類藥物的使用尚無定論（IIb類推薦，C級證據）。

·所有腦出血患者均應控制血壓（I類推薦，A級證據）。

·控制血壓的措施應該在腦出血發病后立即開始（I類推薦，A級證據）。

·長期血壓控制目標值為<130/80mmHg（IIa類推薦，B級證據）。

·避免飲酒過量、戒煙及治療阻塞性睡眠呼吸暫停有助于降低腦出血風險（IIb類推薦，B級證據）。

中國卒中雜志  2019年8月第14卷第8期