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鼻用或口服鼻黏膜減充血劑可收縮黏膜使鼻腔通暢，快速緩解鼻塞癥狀。因麻黃堿可被非法制成毒品或興奮劑，故含麻黃堿的口服減充血劑臨床應(yīng)用受到了很多限制。臨床上不推薦口服減充血劑治療鼻塞，而鼻用減充血劑則可作為治療鼻炎和鼻竇炎的二線用藥，酌情單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合使用。

鼻噴減充血劑的噴霧劑量以微克(μg)為單位， 噴鼻后在鼻腔內(nèi)均勻分布，局部作用強(qiáng)而藥物全身副作用相對較輕。但如果鼻用減充血劑使用不當(dāng)(如濃度過高、療程過長或用藥過頻)，則容易導(dǎo)致藥物性鼻炎，出現(xiàn)鼻用減充血劑的使用次數(shù)越來越多，鼻塞反而越來越嚴(yán)重的現(xiàn)象，最終形成增量減效的惡性循環(huán)。為了指導(dǎo)并規(guī)范臨床應(yīng)用鼻用減充血劑，并正確有效地治療藥物性鼻炎，中國鼻病研究協(xié)作組的中青年鼻科專家們共同起草、討論、制定了本專家共識。

一、鼻用減充血劑的臨床應(yīng)用

自從1888年第一種減充血劑麻黃堿晶體被從含有麻黃堿的植物中提取出來之后，麻黃堿類藥物便以滴鼻劑、油劑、吸入劑、噴劑等被廣泛應(yīng)用于臨床，主要用來緩解鼻塞癥狀。1931年Fox首次報(bào)道了長期使用鼻用減充血劑對鼻黏膜的影響。1944年Feinberg給患者應(yīng)用鼻眼凈后首次觀察到鼻塞反跳現(xiàn)象。1946年Lake首次提出藥物性鼻炎的概念。1952年Walker首次提出藥物性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為長期應(yīng)用鼻用減充血劑、持續(xù)性鼻塞、鼻黏膜收縮反應(yīng)差。其后學(xué)者們雖然提出了許多修訂意見，但一直未采用病理學(xué)的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于鼻部減充血劑可導(dǎo)致反跳性鼻塞，引起藥物性鼻炎，故在臨床工作中對鼻炎和鼻竇炎患者特別要強(qiáng)調(diào)慎用，不要濫用。

由于不法分子可從含有麻黃堿的藥品中提取麻黃堿后制成毒品，國外從上世紀(jì)六十年代開始限制麻黃堿類減充血劑的使用。美國FDA要求不要服食含有麻黃堿的食品。WHO將含有麻黃堿的藥品改為處方藥，國際奧委會把麻黃堿列為零容忍的興奮劑，聯(lián)合國頒布的《禁止非法販運(yùn)麻醉藥品和精神藥物公約》將麻黃堿列為管制藥物品種。1988年中國國務(wù)院發(fā)布3個(gè)有關(guān)麻黃堿的通知，即《關(guān)于加強(qiáng)麻黃堿管理的通知》《關(guān)于加強(qiáng)麻黃堿單方制劑監(jiān)督管理的通知》和《嚴(yán)格核發(fā)麻黃堿單方制劑的購銷憑證》；2000年國家公安部發(fā)布《對麻黃堿及其相關(guān)產(chǎn)品實(shí)行運(yùn)輸許可證管理》。2003年，許庚等13位教授聯(lián)名提出《關(guān)于限制濫用麻黃堿類鼻腔減充劑、提倡使用局部類固醇激素的建議》。

鼻用減充血劑的應(yīng)用受到越來越嚴(yán)格的限制，但倡導(dǎo)的是慎用而不是禁用。目前，國內(nèi)外網(wǎng)上或藥店仍有大量含減充血劑的滴鼻劑或鼻噴劑在以非處方藥銷售，許多患者甚至從國外自行購買“鼻炎神藥”，許多藥物打著純中藥或民族醫(yī)藥的招牌，實(shí)際上這些藥物含有減充血劑，患者在不知情并濫用后引起藥物性鼻炎的情況仍很嚴(yán)重。

減充血劑的作用機(jī)理是激活α和β受體，單純興奮α受體為選擇性減充血劑，同時(shí)興奮α和β受體為非選擇性減充血劑。鼻腔局部應(yīng)用時(shí)可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹狀態(tài)，迅速緩解鼻塞。

α受體是傳出神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能受體，能與交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的遞質(zhì)(去甲腎上腺素)結(jié)合，有兩個(gè)亞型α1和α2。α1受體主要分布在血管平滑肌(如皮膚、黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管) 、子宮平滑肌、小腸平滑肌和瞳孔開大肌，興奮時(shí)引起血管、子宮、小腸收縮和瞳孔放大；心肌也有α受體，興奮時(shí)可引起心肌收縮力加強(qiáng)，但作用較弱。β受體也是傳出神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能受體，能與交 感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的遞質(zhì)(去甲腎上腺素) 結(jié)合，有3個(gè)亞型β1、β2、β3。β1受體主要分布于心臟， 可增加心肌收縮性、自律性和傳導(dǎo)功能；β2受體主要分布于支氣管平滑肌、血管平滑肌和心肌，引起支氣管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張；β3受體主要分布于白色及棕色脂肪組織，調(diào)節(jié)能量代謝，也介導(dǎo)心臟負(fù)性肌力及血管平滑肌舒張作用。β受體興奮時(shí)可引起血壓升高、心跳加快、支氣管肌擴(kuò)張、血管和子宮松弛。

減充血劑可分為兩大類，擬交感胺類和咪唑類。擬交感胺類可興奮α和β受體，是非選擇性減充血劑，作用時(shí)間較短(20 min至1.5 h) ；咪唑類可單獨(dú)興奮α受體，是選擇性減充血劑，作用時(shí)間較長(2~12 h) 。

擬交感胺類包括麻黃堿、偽麻黃堿、咖啡因、苯丙胺、苯腎上腺素等，興奮α和β受體，鼻部應(yīng)用后可引起鼻部血管收縮，減輕鼻塞。但全身吸收后，可引起心跳加速、血壓升高、心律不齊等心臟毒性和中樞神經(jīng)副作用。咪唑類包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，單獨(dú)激活α受體，鼻部應(yīng)用后可引起鼻部血管收縮，減輕鼻塞，因?yàn)椴荒芘d奮β受體， 所以無心臟毒性。

過去臨床常用的麻黃堿滴鼻劑的臨床特點(diǎn)是：迅速顯效、迅速失效、作用短暫、藥物反跳。反跳性鼻塞的原因是耗盡軸索釋放的去甲腎上腺素、組織與血管壁缺氧導(dǎo)致血管擴(kuò)張、受體量減少導(dǎo)致反應(yīng)降低而耐藥、興奮β受體引起血管舒張。擬交感類減充血劑更易發(fā)生反跳現(xiàn)象和藥物性鼻炎。因咪唑類鼻腔減充血劑的全身副作用較小，故臨床推薦使用羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉的鼻噴劑。

鼻用減充血劑的濃度、每次劑量、應(yīng)用頻率及應(yīng)用時(shí)長這4個(gè)因素決定了是否會發(fā)生藥物性鼻炎。高濃度、每次大劑量、應(yīng)用頻率高及長期應(yīng)用容易發(fā)生藥物性鼻炎；低濃度、每次小劑量、應(yīng)用頻率低及短期則不容易發(fā)生藥物性鼻炎。滴鼻劑每滴按毫克(mg)計(jì)量，噴鼻劑每噴按微克(μg)計(jì)量，二者劑量差別1000倍。濫用滴鼻劑后，鼻黏膜容易發(fā)生桑葚樣變，失去彈性，對麻黃堿收縮不再敏感；而且，滴鼻后減充血劑可流到口咽部，兒童咽入胃內(nèi)可發(fā)生中毒反應(yīng)。長時(shí)程超劑量濫用鼻噴劑后，下鼻甲黏膜可紅腫肥厚，但不容易發(fā)生桑葚樣變，而且極少因咽入胃內(nèi)而發(fā)生全身中毒情況。因此，提倡用噴鼻劑，少用或不用滴鼻劑。按照說明書建議的每天用藥次數(shù)，可少用，不要多用。連續(xù)用藥不要超過2周，間斷幾天后可再用。

已經(jīng)證實(shí)，0.001％、0.01％、0.1％濃度的鹽酸萘甲唑啉對鼻黏膜纖毛擺動頻率無影響。臨床上鹽酸萘甲唑啉引起不良反應(yīng)的報(bào)道中，其劑型均為滴鼻液，濃度高(0.05％~0.1％，俗稱滴鼻凈)、用藥量大、使用頻繁、用藥時(shí)間長。色甘萘甲那敏鼻噴劑中鹽酸萘甲唑啉的濃度為0.025％，濃度已經(jīng)很降，且為鼻噴霧劑，不是滴鼻劑，在嚴(yán)格按照說明書使用的前提下，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見不良反應(yīng)的報(bào)道。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，每天用8次以上、每側(cè)鼻孔2噴、連續(xù)1周才能造成輕微的藥物性鼻炎。

①嚴(yán)重鼻塞。可單獨(dú)使用，也可與鼻用激素或鼻用抗組胺藥聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。連續(xù)用藥不超過2周。對于急/慢性鼻炎(包括變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎)、急/慢性鼻竇炎等鼻部疾病，適當(dāng)?shù)厥褂帽怯脺p充血劑可以快速緩解鼻塞癥狀，并有助于增強(qiáng)鼻噴激素或鼻用抗組胺藥物的療效。鼻用減充血劑是變應(yīng)性鼻炎的二線用藥；

②鼻內(nèi)鏡檢查和手術(shù)前。鼻用減充血劑可收縮鼻腔，使檢查及手術(shù)更易進(jìn)行；

③鼻部炎性疾病引起的咽鼓管阻塞和分泌性中耳炎。連續(xù)用藥不超過2周，間斷幾天后可再用；

④各種原因引起的鼻出血，起到止血作用。直接噴鼻，或浸潤于棉片或紗條后行局部壓迫止血，以及用于鼻部手術(shù)中黏膜及創(chuàng)面收縮止血。

①因可加重鼻腔干燥或缺血壞死，鼻用減充血劑禁用于萎縮性鼻炎和干燥性鼻炎；

②鼻用減充血劑禁用于高血壓危象、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病(如冠心病)、糖尿病危象、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、急性洋地黃中毒、心源性哮喘、閉角型青光眼、正在接受單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、超環(huán)苯丙胺等)或三環(huán)類抗抑郁藥治療的患者。妊娠期婦女及3周歲以下兒童一般不推薦使用；

③鼻用減充血劑過量或大量減充血劑進(jìn)入胃內(nèi)，還可干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)失眠、幻覺、焦慮發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)中樞抑制，表現(xiàn)嗜睡或深睡不醒、呼吸困難、呼吸節(jié)律紊亂及呼吸暫停、肢冷、面色蒼白、暈厥、低血壓休克、急性尿潴留等。心腦血管反應(yīng)包括高血壓、心律失常、心梗、腦中風(fēng)等，偶見于患者藥物耐受性欠佳或者用量過大時(shí)。推薦鼻噴減充血劑后流到口咽部時(shí)盡量吐出，不要咽下；

④部分鼻用減充血劑還可導(dǎo)致皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，個(gè)別患者應(yīng)用后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常、血糖升高、缺血性視神經(jīng)病變等罕見不良事件；

⑤鼻部減充血劑的不良反應(yīng)從小到大依次是，賽洛唑啉、羥甲唑啉、萘甲唑啉、麻黃堿和腎上腺素。賽洛唑啉的中毒劑量是大于0.4mg/kg(相當(dāng)于24mg/60kg)，羥甲唑啉的中毒劑量是0.1mg/kg(相當(dāng)于6mg/60kg)，萘甲唑啉的中毒劑量是0.05mg/kg(相當(dāng)于3mg/60kg)。賽洛唑啉的安全劑量最大。

推薦劑量下應(yīng)用的鼻用減充血劑，極少發(fā)生藥物性鼻炎和全身不良反應(yīng)。

二、藥物性鼻炎的診斷與治療

藥物性鼻炎又稱化學(xué)性鼻炎，是指長期、過量應(yīng)用或?yàn)E用鼻用減充血劑而導(dǎo)致的鼻黏膜慢性非變應(yīng)性炎癥，常發(fā)生于鼻塞嚴(yán)重的患者，主要癥狀是反跳性鼻塞。嚴(yán)重鼻塞可導(dǎo)致張口呼吸、夜間打鼾、睡眠淺或失眠、嗅覺減退、晨起咽干咽痛、慢性缺氧、白天嗜睡、記憶力下降、頭痛、血壓升高等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

鼻用減充血劑引起的藥物性鼻炎機(jī)制同上。此外，某些口服藥物也可引起鼻塞癥狀，稱為藥物介導(dǎo)性鼻炎。

①非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)可引起逐漸加重的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、甚至哮喘急性發(fā)作，被稱為NSAIDs加重的呼吸道疾病(NSAIDs-exacerbatedre-spiratorydisease，NERD)，少數(shù)情況下還可伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫、皮膚潮紅、腹痛、腹瀉及低血壓等表現(xiàn)。通常在給藥后30min至3h出現(xiàn)癥狀。發(fā)病機(jī)制可能是環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase，COX-1)缺乏或者活性降低、5-脂氧合酶(5-lipoxygenase，5-LO)代謝途徑異常升高導(dǎo)致半胱胺酰白三烯產(chǎn)生過多所致；

②某些治療高血壓的藥物通過抑制交感神經(jīng)興奮性起到降低血壓作用，導(dǎo)致鼻腔副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性相對增強(qiáng)可出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀；

③某些抗精神病藥物如氯氮平、阿米替林、氯丙嗪等也可導(dǎo)致鼻塞；

④某些避孕藥可引起鼻塞。

鼻黏膜病理學(xué)改變常表現(xiàn)為上皮細(xì)胞脫落、鱗狀上皮化生、纖毛缺失、上皮及上皮下層水腫、杯狀細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤等。透射電鏡下顯示鼻黏膜纖毛上皮細(xì)胞丟失破壞，且血管內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變，這可能與血管通透性增加和持續(xù)間質(zhì)水腫有關(guān)。

鼻塞是最主要的癥狀。鼻黏膜紅腫可呈生牛肉樣鮮紅色，有紅斑或點(diǎn)狀出血，或呈顆粒狀、鵝卵石樣改變，也可呈高度水腫狀態(tài)，隨著病情發(fā)展鼻黏膜甚至?xí)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)狀。自從鼻噴減充血劑應(yīng)用以來，很少見到下鼻甲桑椹樣改變的患者。藥物性鼻炎發(fā)病在男女性別之間沒有差異，但好發(fā)于中青年和成年患者。

藥物性鼻炎可根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行診斷。患者在長期應(yīng)用鼻部減充血劑基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，可有鼻內(nèi)干燥不適及燒灼感，一般連續(xù)10d以上(不包含流涕、鼻后滴漏、噴嚏等癥狀)。部分患者可合并打鼾、張口呼吸、頭暈頭痛、失眠；口干、咽喉疼痛等不適；藥物性鼻炎患者特征性的癥狀為自覺用藥次數(shù)越來越多而鼻塞越來越重(增量減效或反跳現(xiàn)象)。典型的體征包括：鼻黏膜紅腫，彈性差，呈紅肉樣改變或暗紫色，對減充血劑的收縮效果差，據(jù)此可初步診斷為藥物性鼻炎。藥物性鼻炎患者的組織病理學(xué)特征為：鼻黏膜纖毛缺失，鱗狀上皮化生，上皮水腫、上皮細(xì)胞裸露，杯狀細(xì)胞增生以及炎性細(xì)胞浸潤。但病理結(jié)果不是藥物性鼻炎確診和治療的唯一依據(jù)。

藥物性鼻炎可進(jìn)一步分為以下3種亞型：

①局部炎癥型：繼發(fā)于局部使用藥物后發(fā)生的炎癥反應(yīng)。主要由于藥物抑制環(huán)氧合酶-1使花生四烯酸的代謝轉(zhuǎn)向脂氧合酶途徑，導(dǎo)致有效前列腺素-2合成減少，白三烯產(chǎn)生增加，從而誘發(fā)系列炎癥反應(yīng)；

②神經(jīng)源性型：α和β腎上腺素受體拮抗劑如可樂定、胍乙啶和甲基多巴可通過神經(jīng)源性機(jī)制誘發(fā)藥物性鼻炎；這些藥物具有擬交感作用，可降低交感神經(jīng)張力，從而導(dǎo)致充血和鼻塞癥狀；

③特發(fā)型：原因不明，所使用的藥物未有導(dǎo)致藥物性鼻炎的報(bào)道。

鼻用減充血劑引起的藥物性鼻炎應(yīng)與非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、抗精神病藥物、避孕藥等引起的藥物介導(dǎo)性鼻炎鑒別。鑒別要點(diǎn)是用藥史不同。

2.5.1停用或減量

立即停用或逐漸降低減充血劑的濃度、用量和使用頻次、盡快停用。也可以一側(cè)鼻腔停用，另一側(cè)繼續(xù)使用數(shù)天，或者雙側(cè)交替使用，避免因嚴(yán)重鼻塞影響睡眠。

2.5.2替代性治療

使用鼻噴或口服激素以及鼻噴抗組胺藥進(jìn)行替代性治療，可逐漸減輕鼻黏膜炎癥狀態(tài)，糾正反跳性鼻塞。建議使用全身生物利用度低的鼻噴激素為主。

2.5.3輔助物理療法

包括針灸、局部穴位按摩、劇烈運(yùn)動、鼻腔熱氣熏蒸或鼻部熱敷、鼻腔沖洗、洗熱水澡等。

2.5.4原發(fā)疾病治療

變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎等疾病應(yīng)按照各自的指南進(jìn)行規(guī)范化治療。

2.5.5手術(shù)治療

對于合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲、下鼻甲骨質(zhì)肥大、下鼻甲黏膜肥厚不可逆等患者，經(jīng)上述藥物保守治療無效，可行手術(shù)治療。常用手術(shù)方式如下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲射頻消融術(shù)或低溫等離子消融術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)，如有鼻中隔偏曲可同步行鼻中隔偏曲矯正術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、療效和并發(fā)癥與重癥持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者的手術(shù)治療基本相同，可參考近期發(fā)表的變應(yīng)性鼻炎的診療指南和手術(shù)治療專家共識。

2.6.1主觀評估

包括癥狀評分(TNSS、VAS)、生活質(zhì)量評分、藥物評分，同變應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎。

2.6.2客觀評分

Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查、Lund-Mackay鼻竇CT、鼻纖毛運(yùn)動功能(糖精試驗(yàn)、纖毛形態(tài)觀察)、鼻阻力和鼻聲反射。

三、總  結(jié)

鼻塞是困擾鼻炎和鼻竇炎患者最主要的臨床癥狀之一。科學(xué)準(zhǔn)確地使用鼻用減充血劑可對鼻塞獲得良好臨床效果，而不正確使用或?yàn)E用則容易發(fā)生藥物性鼻炎，甚至其他不良反應(yīng)。本專家共識提倡慎用鼻用減充血劑而不是禁用或者濫用，尤其是3歲以下兒童使用鼻用減充血劑更應(yīng)謹(jǐn)慎。臨床工作中提倡使用鼻噴劑，低濃度、短療程、低頻次和間斷應(yīng)用。一定要嚴(yán)格按照藥品說明書使用鼻用減充血劑。不建議從網(wǎng)上或藥店自行購買和使用所謂的純中藥或民族醫(yī)藥的噴鼻劑、滴鼻劑、鼻煙劑、鼻用膏劑等，以免發(fā)生藥物性鼻炎。

強(qiáng)烈建議國家藥品監(jiān)督管理局強(qiáng)制所有廠家注明純中藥或民族醫(yī)藥鼻噴劑是否含有減充血劑，強(qiáng)制藥店賣藥人員提醒買藥人短期、小量應(yīng)用減充血劑。醫(yī)生應(yīng)該提醒鼻塞患者慎用(短期、小量應(yīng)用)減充血劑，并與鼻噴激素或鼻用抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。一旦發(fā)生藥物性鼻炎，應(yīng)立即停用減充血劑，并用鼻噴激素或其他藥物替代治療，用物理方法緩解鼻塞，保守治療無效可考慮手術(shù)治療，同時(shí)建議對原發(fā)疾病進(jìn)行對癥和對因治療。