通過心電圖能否判斷心力衰竭存在，這一話題具有一定的現(xiàn)實意義，相關(guān)研究鮮有報道。山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈衛(wèi)濱教授結(jié)合多年工作經(jīng)驗，就心電圖提示心力衰竭的問題，首次提出了r波遞增不良新概念——“掉頭”現(xiàn)象，并提出了“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”等規(guī)律，填補了該領(lǐng)域空白，有助于鑒別心源性或肺源性呼吸困難，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，對于廣大臨床工作者診斷心力衰竭具有重要的參考價值。
心電圖技術(shù)誕生已逾百年，其對于提示心律失常、心肌缺血等疾病的診斷已有成熟經(jīng)驗，但對診斷心力衰竭似乎并無實質(zhì)性幫助。《實用心臟病學(xué)》已有明確說明，心電圖對心力衰竭的診斷沒有幫助。Mann 在涉及心力衰竭心電圖表現(xiàn)時，僅就擴張型心肌病的心電圖表現(xiàn)作了簡單概括：在病毒心肌炎或者廣泛纖維化（即使無相關(guān)的心肌瘢痕）情況下，可出現(xiàn)類似心肌梗死的病理性前壁、前側(cè)壁彌漫的Q 波或R 波遞增不良。
r 波遞增不良與各種原因?qū)е碌男牧λソ呙芮邢嚓P(guān)，包括缺血性與非缺血性心肌病，但未能深入研究。筆者選擇2013年10月至2015年12月本院治療的胸悶、氣喘癥狀的9例患者，對其行心電圖、超聲心動圖、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等檢查，探討總結(jié)心電圖與心力衰竭的關(guān)聯(lián)。
胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良通常呈現(xiàn)為rS波。為清晰了解r波遞增不良的新概念，首先通過下列4例心電圖（圖1~4）進行分析講解。
例1，筆者（健康體檢者）男性，49歲。心電圖示竇性心律，正常心電圖（圖1）。胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6未發(fā)現(xiàn)r波遞增不良。描記時間：2015年11月5日。
圖1. 健康體檢者正常心電圖
例2，患者女性，41歲，彝族。因發(fā)作性胸悶、氣喘2年，加重2小時于2015年11月3日入院。既往患者于受涼后易出現(xiàn)上述癥狀。入院心電圖提示大致正常，胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6未發(fā)現(xiàn)r波遞增不良（圖2）。入院后檢查NT-proBNP為101.8 pg/ml，肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml，心肌酶正常。超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）76%，心臟舒張功能減退，X線胸片提示雙肺紋理增粗。
入院后給予緩解支氣管痙攣等藥物，好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：支氣管哮喘。
圖2. 例2患者的心電圖
例3，患者女性，66歲。因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘10年，加重4天于2015年11月8日入院，冠心病病史10年。入院后監(jiān)測NT-proBNP為3312.5 pg/ml，LVEF 30%。心電圖示V1~V4導(dǎo)聯(lián) r波遞增不良（胚胎r波），V5呈qRs波，V6呈R波（圖3）。
出院診斷：缺血性心肌病，NYHA心功能Ⅳ級。
圖3. 例3患者的心電圖
例4，患者女性，60歲。因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘2個月，于2015年3月28日入院。體檢：端坐呼吸，雙肺底可聞及濕啰音，雙側(cè)頸靜脈怒張，肝肋下3 cm，雙下肢輕度水腫。入院后監(jiān)測NT-proBNP為531.4 pg/ml，超聲心動圖提示節(jié)段性室壁運動不良，左心增大，LVEF 41%，估測肺動脈收縮壓（sPAP）45 mmHg。入院前4天外院心電圖提示V1~V5 導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V6呈R波（圖4A）。入院后經(jīng)治療下肢水腫等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖V1~V3 導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V4~V6導(dǎo)聯(lián)呈R波（圖4B）。rS波由原來的5個減為3個。入院第2天檢查X線胸片：雙肺紋理增粗，邊緣模糊。
予強心、利尿、改善心功能及抗感染等治療，入院10天后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，NYHA心功能Ⅲ級，肺高壓，急性氣管支氣管炎，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）。
圖4. 例4患者的心電圖（A：外院檢查；B：治療后）
結(jié)合圖3~圖4的特點，筆者提出r波遞增不良新概念，即“掉頭”現(xiàn)象。掉頭現(xiàn)象與心力衰竭關(guān)系密切，必須滿足以下3個條件：（1）胸導(dǎo)聯(lián)存在r波遞增不良的導(dǎo)聯(lián)數(shù)一般≥3個，呈rS波（V1~V3，V1~V4，V1~V5；少數(shù)情況下V1~V2，V1~V6；rS波或為QS波；多伴動態(tài)演變）；（2）主波掉頭：r波遞增不良后、尤其是臨近導(dǎo)聯(lián)必須呈單向直立的高R波，或Rs波；（3）遞增不良的r波振幅越小越有意義（如胚胎r波）。
傳統(tǒng)意義上的r波遞增不良僅是描述了胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6 r波振幅較小，其QRS波群意義類似于QS波。筆者提出的r波遞增不良是指導(dǎo)聯(lián)向右與臨近導(dǎo)聯(lián)主波方向由負(fù)向到正向呈現(xiàn)180°翻轉(zhuǎn)，故稱“掉頭”（即rS波→R、Rs或qRs波；小r波→大R波）。遞增不良的r波，如果R振幅＜S振幅，但R/S接近1，意義就小，越小于1，意義就越大。
Zema提出的r波遞增不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或RV2＜0.3 mV，RV3＜0.3 mV。臨床觀察符合RV1＞RV2＞RV3＞RV4遞增規(guī)律的r波并不多見，本文提及的r波遞增不良新概念均符合Zema的RV2＜0.3 mV，RV3＜0.3 mV這項條件。所以，r波遞增不良新概念是對于Zema提出的R波遞增不良概念及臨床意義的延伸解釋。
此外，例1及例2心電圖提示不存在心力衰竭，在筆者近3年的研究過程中，心電圖未呈現(xiàn)r波遞增不良現(xiàn)象者（包括氣喘患者，參考圖1、圖2），很少發(fā)現(xiàn)LVEF下降及NT-proBNP升高者（急性心肌梗死等除外）。故r波遞增不良新概念對于鑒別心源性與非心源性呼吸困難非常有幫助，可靠度較高。本研究將“掉頭”起始導(dǎo)聯(lián)定位在V4，沒有定位在V3，可以避免誤診過多的心力衰竭。
賈衛(wèi)濱，主任醫(yī)師，現(xiàn)任山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任、心導(dǎo)管室主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會、心血管病學(xué)分會第八屆肺血管病專業(yè)學(xué)組委員，泰山醫(yī)學(xué)院兼職教授、同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院特邀訪問學(xué)者，中國毒理學(xué)會會員。
善于診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內(nèi)科疾病。長期工作臨床一線，扎根基層，對基層醫(yī)院心血管領(lǐng)域疾病防治工作做出了突出貢獻。先后開展了擇期及急診冠脈造影及支架植入術(shù)、無創(chuàng)性肺動脈栓塞診斷技術(shù)、急性有機磷農(nóng)藥中毒急救新技術(shù)、有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術(shù)等多項新技術(shù)項目，提出了基層醫(yī)院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。最近提出了心電圖診斷心力衰竭的方法。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，山東省省級科研成果一項（第一位次），國家發(fā)明型專利1項，實用型專利2項。在長城國際心臟病學(xué)會議暨亞太心臟大會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)年會、東方心臟病學(xué)術(shù)會議、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會等大會擔(dān)任主持及大會發(fā)言多次，獲中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)年會大會發(fā)言優(yōu)秀論文獎一次。在《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中國循環(huán)雜志》、《中國實用內(nèi)科雜志》等學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文60余篇，《中國循環(huán)雜志》優(yōu)秀作者。
