欄目簡介
《必殺技》是'心在線'與航天中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。'福爾摩斯醫生'目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，并教給您臨床診斷的必殺技能。
本期導讀
前兩期我們分別介紹了以Brugada波（【必殺技】這種肺栓塞心電圖，死神在向他招手～）和V1-V3導聯ST段抬高（【必殺技】揭開肺栓塞'V1～V3導聯ST段抬高'的神秘面紗）為主要表現的肺栓塞。這期，我們將介紹一下肺栓塞較常見的心電圖表現——V1-V3和下壁導聯T波倒置，以幫助我們臨床醫生在病人出現不典型急性肺栓塞臨床表現時，秒殺肺栓塞。
66歲，女性，入院前6小時起床上廁所時出現一過性暈厥，遂來醫院急診，在就診過程中出現頭暈，既往患有高血壓、高血脂，無家族性猝死或暈厥史。體格檢查：心率80次/分，呼吸18次/分，P2<>2；雙下肢不腫。動脈血氣：pH 7.44，PO2 68 mm Hg，PCO2 32 mm Hg；D-Dimer 2650 μg/L（<500>1-V4導聯T波倒置，QT間期延長618 ms。
圖1
“福爾摩斯醫生”看到心電圖后，隨即為患者預約肺動脈CT，結果如圖2所示，雙側肺小動脈廣泛栓塞。查雙下肢靜脈彩超提示：右側小腿肌間靜脈血栓。
圖2
73歲，女性，因活動時胸悶氣短2周入院。既往有高血壓、糖尿病病史，3年前行冠脈搭橋術。心率83次/分，血壓142/68 mm Hg，呼吸20次/分，P2＞A2，雙下肢對稱性水腫。動脈血氣：pH 7.50，PO2 64 mm Hg，PCO2 31 mm Hg，D-Dimer 678 μg/L（大于50歲患者，年齡×10即為D-Dimer上限， 73歲女性D-Dimer應<730μg>1-V4導聯T波倒置，且有SIQIIITIII。患者肺栓塞Wells 評分為臨床可能性低。
圖3
“福爾摩斯醫生”看到心電圖后，隨即為患者預約肺動脈CT，結果如圖4所示，左右肺動脈干均見到充盈缺損，提示肺栓塞。
圖4
看了上面兩個病例，您可能會問，在患者肺栓塞癥狀體征不明顯甚至D-Dimer陰性的情況下，“福爾摩斯醫生”是根據心電圖什么表現而瞄準肺栓塞呢？
答案是下壁導聯（尤其是III導聯）及V1-V3導聯（尤其是V1導聯）T波倒置。
下壁導聯及V1-V3導聯T波倒置的機制
在所有肺栓塞的心電圖表現中，T波倒置是最常見的心電圖表現。肺栓塞T波倒置的具體機制尚未明確。有報道稱，可能與急性肺栓塞導致右室后負荷增大，進而導致右室擴大，而出現嚴重的右室缺血有關。正常時右心室前壁面對的是V1導聯，但是當右心室后負荷增加使右心室代償擴大時，反而是V2導聯（甚至是V3導聯）面向右心室前壁（圖5）。急劇增加的右心室后負荷使右心室需氧量增加和肺灌注血量減少（右心室容量增加），右室需氧量超過冠脈所能供應的氧量，導致右室心肌缺血。由于心肌細胞復極過程對缺氧敏感，因此在心電圖上表現出V1-3導聯T波倒置[1] 。并且由于心肌細胞缺血而導致兒茶酚胺、五羥色胺和血清素釋放增多，也有助于T波倒置[2]。
圖5 （A）正常時右心室前壁面對的是V1導聯；（B）右心室代償擴大時V2導聯面向右心室前壁。
V1-V3 導聯T波倒置的鑒別診斷
心電圖中出現V1-V3 導聯T波倒置，除可能為肺栓塞外，還需要與其他疾病的鑒別。
1、Wellens綜合征
急性肺栓塞引起的V1-V3 導聯T波倒置，應與前降支閉塞致急性缺血/梗死時表現的心電圖Wellens綜合征相鑒別。
前降支閉塞致急性缺血/梗死，缺血累及左室前壁及側壁，可出現I、aVL、V1-V6導聯T波倒置（圖6）。但Wellens綜合征特征性T波改變往往出現在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。在部分不穩定型心絞痛患者中，心絞痛發作終止后，胸前導聯V2-V4（也可擴展到V1-V6）T波出現對稱性加深倒置或雙向，持續時間數小時至數周不等。
圖6
二者最大的差別是：（1）肢體導聯：前降支閉塞致急性缺血/梗死時導致的Wellens綜合征，心電圖往往有I、aVL導聯T波倒置（由于前降支發出對角支，合并對角支缺血所致）。急性肺栓塞的心電圖往往有下壁導聯（尤其是III導聯，其最靠近右室下壁）T波倒置。（2）胸前導聯：Wellens綜合征的T波不倒置或淺倒置。T波即使倒置，形態也不對稱，而肺栓塞心電圖V1導聯T波倒置常見，而且T波是對稱倒置。
2、應激性心肌病
應激性心肌病是指由各種應激導致的心尖部球形擴張伴室壁運動障礙，常累及左室心尖部及左室側后壁，因此心電圖常表現為aVR及V1導聯T波直立，余導聯全部倒置，且T波倒置程度較深（圖7）。
圖7
二者區別之處是：（1）肢體導聯：應激性心肌病常表現為aVR導聯T波直立（因為其背離左室心尖部），其余肢體導聯幾乎T波均倒置，而肺栓塞為僅下壁導聯（尤其是III導聯）T波倒置。（2）胸導聯：應激性心肌病V1導聯T波直立，其余胸導聯均T波倒置，最深倒置T波出現在V3-V4導聯（因為這兩個導聯位于心尖部），而肺栓塞為V1-V3導聯（尤其是V1導聯）T波倒置，這集中反映了肺栓塞導致右室受累的心電圖改變。
當心電圖有下壁導聯（尤其是III導聯）及V1-V3導聯（尤其是V1導聯）T波倒置時，同時患者出現暈厥、胸痛或胸部不適、低氧血癥的臨床表現，伴或不伴D-Dimer升高，我們要高度警惕患者是否存在肺栓塞，迅速為患者行肺動脈CT，以明確診斷挽救患者生命。
參考文獻
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2.Spodick, D.H., Electrocardiographic responses to pulmonary embolism. Mechanisms and sources of variability. Am J Cardiol, 1972. 30(6): p. 695-9.
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5.Kosuge, M., et al., Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2012. 1(4): p. 349-57.
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