病例回顧
有一天，病房里來了這樣一位 56 歲男病人，西安本地人，門診診斷：「復視原因待查，高血壓病，糖尿病」。最近我收了好幾個復視病人，對復視很感興趣，去看病人的時候，護士正在給他做入院評估，于是我先把病人的資料拿到辦公室。
資料還沒有看，我先冥想一會兒。
一個 56 歲的男病人，為什么會出現復視呢？
一個復視的病人，可順著肌肉→神經肌肉接頭→核下神經→核→核上性進行分析，則從定位方面考慮，病因可以是：
肌肉疾病：眼外肌本身的病變如肌炎等；
神經-肌肉接頭：重癥肌無力等；
眼動神經（動眼、滑車、外展神經）：血管性（糖尿病）等；
眼動神經核及核上性：血管性（腦梗死）等；
定性方面，先奉上我鐘愛的歌訣～
腫瘤、炎性、血管病；
外傷、代謝、和變性；
感染、遺傳、中毒明。
其中有些定性（如腫瘤、血管病）需要借助輔助檢查判斷，但是有些方面就要在問病史的時候專門去問病人，比如：
是否飲酒（好酒之人若出現 Wernicke 腦病可有眼外肌麻痹，此病人是西安人，中老年男性，說不定應酬挺多）；
有無甲狀腺疾病（會出現眼外肌癥狀）；
有無頭部外傷（滑車神經可單獨受損）；
有無面癱（周圍神經病中的 Miller Fisher 綜合征可有眼外肌麻痹）；
有無肢體麻木無力（腦血管病、周圍神經病）；
有無意識障礙、共濟失調（Wernicke 腦病）等等。
這時我拿出了患者給我的資料，是外院做的眼眶 CT 和頭顱核磁共振，先看一看眼眶 CT：
有發現問題嗎？
我去，左眼下直肌怎么比右眼粗這么多，這是啥情況？趕緊看看矢狀位：
看來的確是左側下直肌有問題。我又看了看頭顱核磁共振，頭顱 MRI 和 MRA 都還可以，不像是血管病引起來的。
我想起之前一個重癥肌無力病人查出甲亢，當時內分泌科醫生來會診的時候，我問：甲亢可以出現這種眼瞼下垂嗎？她說：甲亢導致的眼病一般是眼瞼攣縮，或者表現為眼外肌粗大。
眼外肌會粗大，這個病人不就是嗎？病人入院時只帶來了片子，其他的資料（包括影像學報告、病歷）都沒帶，看來問病史的時候要好好問問甲狀腺的問題。
于是我又去病房采集了病史：
男性患者，56 歲，主因間斷視物成雙 4 月入院。
4 月前無明顯誘因逐漸出現間斷視物成雙，光線刺眼或晨起后癥狀明顯，光線較暗或休息后癥狀好轉，無晨輕暮重、上瞼下垂，無眼痛、頭痛，無肢體麻木無力等，但上述癥狀仍然逐漸加重，曾經至外院就診，自訴甲功正常，具體診斷患者說不清，治療效果不佳，故來我院就診。
接著我給病人進行了查體：雙眼瞼無下垂，左眼上視不到位，雙眼向前平視、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有視物成雙（虛像位于實像右上方），右側眼球各方向活動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3 mm，直接及間接對光反射均靈敏，余無明顯陽性體征。
根據患者的查體結果、復視的虛像實像位置關系，這例患者符合左眼上直肌麻痹。
咦，左眼上直肌？可是眼眶 CT 提示是左眼下直肌有問題呀？我一時摸不著頭腦。
這時，有同事提醒我：會不會是下直肌的病變導致眼球上視不到位？
對呀，沒錯！一般來說，我們在神經科遇到的眼肌麻痹，都是哪條眼肌麻痹，眼球就在哪個方向運動不到位，這種～套住了我。但是！如果左眼下直肌出現病變導致功能異常，比如它的長度固定、無法拉長，一樣可以導致左眼上視不到位。
可是，如果是甲狀腺相關眼病，為什么會這種情況呢？
第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左側眼球突出：
這時病人又拿來了一些外院就診資料，具體如下：
甲功：僅甲狀腺過氧化物酶抗體升高（125.2IU/mL），余甲功正常；
眼科檢查：左眼框壓 ，上轉受限 ，雙眼上瞼退縮 ，伴復視，眼底未見異常；
眼眶 CT：1. 右側基底節區腔梗；2. 左眼球前突，下直肌增粗，Grave's 眼病不除外，請結合臨床。
這時再看看外院的門診病歷，原來之前診斷考慮過「甲狀腺相關性眼病，限制性斜視」。
患者入院后復查了甲功十項，顯示甲狀腺過氧化物酶抗體升高，336.1U/ml（0～78），完善甲狀腺超聲、海綿竇及眼眶 MR 平掃 增強等檢查，排除了我們神經內科相關疾病，依然考慮為「甲狀腺相關性眼病」可能性大，完善檢查后盡快安排病人出了院，建議眼科、內分泌科進一步就診。
關于甲狀腺相關性眼病
甲狀腺相關性眼病（TAO）是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害。本病可發生于不同甲狀腺功能狀態的患者中，包括甲亢和亞臨床甲亢（如 Graves 病）、甲減（如橋本甲狀腺炎）及甲狀腺功能正常者，后者在眼病隨診過程中可出現甲狀腺功能的異常。
TAO 的眼部體征
在不同患者或同一患者的雙眼可表現不一，大多雙眼受累，也可單眼受累，主要體征如下：
1. 眼瞼位置異常
是 TAO 最早出現的主要體征之一。主要表現如下：
（1）上瞼攣縮伴下落遲緩：當上瞼緣在角膜緣處或上方為上瞼攣縮。正常人向下看時，上瞼隨之下移，而 TAO 患者向下看時，退縮的上瞼不能隨眼球下轉而下移/下落緩慢，因此眼向下看時瞼裂也變大，原因是 Müller 肌和提上瞼肌受累產生下落功能差。二者同時存在時，對 TAO 才有診斷意義。
（2）下瞼攣縮：下瞼緣在角膜下緣 1～2 mm 時為下瞼攣縮，其可反映眼球的突出程度。
（3）凝視：上眼瞼病變或腫脹影響眼輪匝肌關閉眼瞼的作用，故患者瞬目反射減少，呈凝視狀態，這也是一種較為特別的體征，在甲狀腺相關眼病患者也經常見到。
（4）亦有急性上瞼退縮的病例，可能由于交感神經受刺激，或循環的兒茶酚胺增多加重其嚴重性所致。
2. 眼部軟組織受累
TAO 患者的眼部軟組織遭受炎性細胞浸潤時，其血管充血擴張、通透性增加、組織間液體增多；但主要是組織間隙糖胺聚糖類物質沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分。這兩種因素加在一起，使眼險、結膜充血變紅，眼臉、結膜、淚腺、眼眶軟組織腫脹。
以下圖片可能引起不適，請慎入！！！
3. 角膜受累
是 TAO 的常見并發癥，可分為淺層點狀角膜炎、上角膜緣角膜結膜炎、暴露性角膜炎或角膜潰瘍，其中最嚴重的是角膜潰瘍伴繼發感染。
以下圖片可能引起不適，請慎入！！！
4. 眼壓升高
24% 的 TAO 患者有眼壓升高，大多數高于 22 mmHg 但低于 30 mmHg。TAO 發生眼壓升高主要有兩方面的因素：
（1）水腫增粗的眼外肌對眼球壁可產生直接壓迫；當發生限制性眼肌病變時，眼球在向眼肌運動受限的對側轉動時又可加重其對眼球壁的壓迫。
（2）眼肌及眼眶內結締組織肥大、水腫，致使眶壓增加，后者導致上鞏膜靜脈壓升高，使房水流出阻力增加而致眼壓升高。
5. 眼外肌病
眼外肌的炎性浸潤、腫脹、緊縮和瘢痕致眼球活動受限并引起復視。初期階段為間歇性發作，病變持續進展時成為恒定性復視。其可表現為：
（1）眼球突出及不全脫位；
（2）眶尖擁擠綜合征和壓迫性視神經病變等。
TAO 常有限制性眼外肌病變，又稱甲狀腺眼外肌病，眼外肌輕度受累者臨床不易確定，CT 或 MRI 檢查可顯示出眼外肌增大：
垂直肌受累比水平肌更易受累。
下直肌受累最常見，占 60%，依次為內直肌 50%，上直肌 40% 和外直肌 29%。
眼外肌病變通常為雙側，多條眼外肌增大并不少見。
在甲狀腺病患者中外斜視不多見。如果出現外斜視，就要考慮是否存在重癥肌無力、炎性肌肉變化或者其他肌瘤（如轉移瘤或束性病變）。
02
TAO 的診斷標準
1995 年 Rartly 等綜合了各種 TAO 的診斷標準的特點后，提出了較為全面的 TAO 診斷標準如下：
眼瞼攣縮：原位注視時，上瞼緣在角鞏膜緣或以上，并合并以下之一：
a. 甲狀腺功能異常或調節異常；
b. 眼球突出（在正常上限，一般 ≥ 20 mm）；
c. 視神經功能障礙（包括視力瞳孔反射、視野或色覺異常，無原因可解釋）；
d. 眼外肌受累（限制性眼肌病變或影像學顯示眼外肌肥大）。
以上眼部體征可為單眼或雙眼，在排除其他原因時可作出診斷；
無眼瞼攣縮：診斷 TAO 必須有甲狀腺功能異常或調節異常，并合并有眼球突出或功能障礙，或眼外肌受累之一，并排除其他引起類似體征的原因。
03
TAO 的鑒別診斷
1. 眼瞼攣縮的鑒別診斷：
主要有神經源性、肌源性或機械性原因疾病所致眼瞼攣縮，有時需要與神經科、眼科及內科醫生共同討論以明確診斷。
上瞼攣縮主要與神經源性疾病，如中腦疾病、腦積水、Parinaud 綜合征、第三腦室神經損傷或神經動脈瘤、Marcus Gunn 綜合征；使用擬交感神經藥物；先天性異常；上臉下垂手術或眼瞼重建手術后異常等鑒別。
下臉攣縮主要與腦神經病變、老年性下眼瞼皮膚松弛、外傷性損傷、炎癥后病變、先天性異常、眶骨骨折修復后及特發性下眼險攣縮鑒別。
2. 眼球突出的鑒別診斷
主要與眼眶內和鼻竇的各種腫瘤、感染和非感染性炎癥、血管異常、先天性或全身性疾病鑒別，這些疾病均有其自身的特點，可伴有眼球突出或眼肌肥大但無眼瞼攣縮，根據病史和體征可鑒別。
3. 眼外肌肥大的鑒別
主要與頸動脈海綿竇瘺、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌本身病變、眶內腫瘤（淋巴瘤、白血病、轉移癌、橫紋肌肉瘤等）、 Wegener 肉芽腫等鑒別。
這些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出，但臨床有原發病的癥狀、體征、病理、實驗室檢查指標和影像學特征，且無眼瞼攣縮和遲落等 TAO 體征，應詳細分析病史，仔細體檢作出鑒別診斷。
總結
雖然 TAO 并不是神經內科的疾病，但是作為神經內科的專科醫生，我們一定要注意識別該病、排除神經科問題，然后建議患者及時進一步眼科及內分泌科就診。
