第三章 臨床護理工作制度
護理業務工作制度
一、我院護理部為護理工作的獨立管理體系，全院護理工作在主管院長的直接領導下，護理部有權在院內行使對護士的調配和護升、調、獎懲的權利，對護士進行有效的領導。
二、護理部由主任負責，實行護理部主任、護士長二級管理的護理管理體系。
三、護理部制訂了一套完整的規章制度，護理人員崗位責任制及中西醫技術操作規程，使各項護理工作在相對穩定的情況下運行，護理人員有崗、有責、有章可循，使護理工作逐步走向了正規化的軌道。
四、護理部針對全院護理工作實際情況及需要解決的問題，明確管理目標，制定出年工作計劃，季、月工作重點，并定期召開護士大會、護士長例會，研究和布置各項護理工作貫徹和落實。
五、護理部實行了護理質量全面管理，建立崗位職責考核標準及各項護理質量標準，護理部質控組每月對各護理單元進行質量考核，將檢查中存在的問題及時反饋到有關科室，并與獎金掛鉤，實行有效的管理。
六、護理部成員經常深入科室了解計劃落實情況，并結合質控組每月的質控檢查結果，認真分析護理現狀，發現問題，提出解決辦法，然后在護士長例會上提出工作安排意見，確保年護理工作計劃順利完成。
患者入院、出院、轉科制度
一、入院
1、住院患者持門診病志，由導診人員陪同辦理住院手續，并送入病房，急診患者由醫護人員送入病房。
2、病房辦公室護士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫生，責任護士向患者及家屬介紹醫院環境、規章制度及探視陪護有關內容。
3、住院患者遵守病房作息時間，未經醫生允許不得私自外出，否則按自動出院處理，外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者負責。
4、新入院患者24小時內完成衛生處置和護理記錄單的書寫。
二、出院
1、護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。
2、醫生開出院醫囑后，值班護士根據醫囑注銷一切治療卡，結清帳目，整理病歷。
3、患者及家屬辦理結帳手續。
4、責任護士為患者做好出院健康指導。
5、出院前征求患者意見或建議。
6、患者離開病房時，護士要熱情送出病房。
7、做好終末消毒。
三、轉科
1、病人需轉治療時，由經治醫師填寫會診單，值班護士按時送至會診科室，當會診科室同意轉科時，方可辦理轉科手續，同時報住院。
2、轉出科醫師下達轉科醫囑，書寫轉科記錄，值班護士按規定要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床卡、攜帶病歷、X線片等病案至病人轉入科室，與值班護士交待病情及治療情況，重病人當面交清病情，檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓傷，及時通知有關醫師接診。
3、轉入科醫師按新入院病人檢診規定書寫轉入記錄。值班護士向病人詳細介紹病區環境和住院規則，遵醫囑執行各項護理。
患者安全轉運制度
一、病人轉運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉運到其他部門。
二、一般病人轉運須有護士或醫院內其他人員陪同。
三、除病人責任護士以外的工作人員在轉運病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責護。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責。
四、護士長、責任護士有權決定轉運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫生特殊醫囑外）
五、危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。
六、危重病人（手術病人）轉運前，根據病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。
七、危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。
八、負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。
九、轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。
十、轉運后應向接診人員詳細交接班。
飲食管理制度
一、由醫生視病情為患者開出所需飲食醫囑，床頭卡有飲食標記，告知患者執行。
二、開飯前停止一切治療，協助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。
三、開飯時工作人員執行飲食醫囑。
四、要求患者訂營養飲食，如特殊情況家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。
五、對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。
六、醫生開寫禁食醫囑后，在床頭卡內有醒目標記。
七、護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。
八、禁食期間，護理人員按常規進行基礎護理，觀察患者情況，防止意外情況發生。
九、禁食結束，責任護士通知患者進流質飲食。
探視、陪護制度
一、探視制度：1、探視者要按醫院規定的時間探視。2、探視者每次不超過2人，學齡前兒童不得入內。3、患傳染病流感患者禁止探視。4、重癥監護室謝絕探視。
二、陪住制度：1、陪住者由主管醫生和護士長根據病情決定。2、當陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。3、當醫生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。4、陪住人員與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。（1）陪住人員嚴格遵守各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛生；遵守醫院作息時間，保持病房安靜等。（2）節約水電，愛護公物，如有意損壞，按制度賠償。（3）陪護只限1人，特殊情況（如手術、搶救）等當日可留2人。（4）當陪護者有事離開患者時，必須通知醫護人員。（5）陪護如違犯院規或影響醫院治安、經說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關部門聯系處理。
住院患者外出管理制度
一、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出。
二、住院患者外出須經醫生批準，護士在體溫單上相應時間內寫“離院”二字，并記錄在護理記錄欄內。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由該患者本人負責。
三、住院患者外出之前護士交待注意事項，將服用藥物交給患者。
四、住院患者外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金放在病房，否則后果一律由患者本人負責。
五、住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。
六、外出患者應按時返院。
執行醫囑制度
一、護士應遵醫囑為病人實施各種治療和護理。
二、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間，填寫各種執行卡。
三、執行者應根據執行卡內容嚴格執行“三查七對”
四、除搶救病人外，一般不執行口頭醫囑。
五、搶救病人時對醫生下達的口頭醫囑，護士應復述一遍確認無誤后再執行，并監督醫生補開醫囑。
六、對有疑問的醫囑問清后再執行。
七、護士每班要查對醫囑，每周由護士長組織查對一次，做好查對記錄。
危重患者搶救配合制度
一、對危重病員的搶救，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴密觀察，詳細記錄。搶救結束后，要認真總結經驗。
二、各臨床科室應設急救室或監護室，藥品、器材放于固定位置，指定專人保管，定期檢查，經常保持完備。
三、急救室或監護室內應有常見危重急癥的搶救預案，醫務人員應熟練掌握搶救技術和儀器的使用。
四、嚴密觀察病情，記錄要及時、詳細，用藥處置要準確，對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。
五、日夜應有人專人留守，嚴格執行交接班制度和查對制度。對病情變化、搶救過程、各種用藥要詳細交接及記錄。所有藥品的空安瓿，須經兩人核對方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。
六、及時與病人家屬及單位聯系，凡涉及法律、民事糾紛的病人，在積極救治的同時，應及時向有關部門報告。
物品管理制度
一、護士長全面負責物品、藥品、器材的領取、保管、報損工作，并建立帳目，物品分類保管，定期檢查，做到帳物相符。
二、在護士長領導下，各類物品要指定專人管理。常用物品每天檢查核對，一般物品每周核對，每月清點，每半年與保管部門總核對一次，如有不符，應查明原因。
三、凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院制度進行賠償。
四、掌握各類物品的性能，注意保養，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現象，并提高使用率。
五、借出物品必須辦理登記手續，經手人要簽名，重要物品經護士長同意方可借出，搶救器材一律不外借。
六、護士長調動時，必須辦好移交手續，交接雙方要共同清點物品并簽字。
病房藥品管理制度
一、病房的藥品，根據病種保持一定數量，只供住院和急癥病人按醫囑使用，任何人不得私自拿取。
二、小藥柜應指定專人負責管理，負責藥品領取、供應和保管工作。
三、毒、麻、限、劇藥品按有關規定設基數，設專用抽屜，加鎖定位存放，專人負責，妥善保管；建立登記本，各班認真交接簽名，使用后將空安瓿保存好，科主任審簽后及時領取補充。
四、搶救藥品應定位存放，保證隨時取用。搶救車上的藥品必須在專用抽屜存放，并保持一定基數，每日檢查。
五、病人個人的貴重藥品，應寫明床號、姓名單獨存放，不用時及時退回。
六、護士長定期督促檢查劇、毒、限、麻藥品種類、數量是否相符，發現有沉淀、變質、變色、過期、標簽模糊的應停止使用，上交藥劑科處理。隨時掌握和了解常規用藥情況，防止積壓，造成過期浪費。
七、加強藥品管理，藥劑科定期對病區藥品管理進行檢查并列入質控，病區應予支持配合。
用藥后觀察制度
一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。
二、對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，并報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。
三、應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。
四、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生進行處理。
五、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題
六、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。
安全用藥管理制度
一、遵醫囑及時準確用藥。
二、用藥要嚴格執行“三查七對”，準確掌握給藥劑量、濃度方法和時間。必要時病人（或家屬）參與確認。
三、口服藥按時發放給病人，看服到口。
四、注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名和時間，由另外一名護士核對并簽名后方可應用于病人。
劇、毒、麻、高危險藥品管理制度
一、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，數量固定，班班交接并簽名。
二、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。
三、使用毒、麻藥品時，應登記并及時補充。
四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫生簽全名。
五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現變質、過期應及時更換。
六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，并簽字。
病房器械管理制度
一、醫療器械由治療護士負責保管，每班要認真交接，定期檢查，保證性能良好。
二、使用醫療器械時，必須了解器械的性能及保養方法，嚴格遵守操作規程，用后清潔處理或消毒后歸還原處。
三、精密儀器必須指定專人負責保管，經常保持儀器清潔干燥，用后保管者要檢查性能并簽字。
治療室工作制度
1、保持室內清潔，每天用消毒液擦拭兩次。非工作人員不得進入本室。
2、器械、物品做到五固定，及時領取，上報損耗，嚴格交接手續。
3、各種物品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。
4、毒、麻、限劇藥貴重藥品加鎖保管，嚴格交接班。
5、嚴格執行無菌技術操作，進入注射室必須穿工作服戴工作帽及口罩。嚴格區分有菌區與無菌區域。
6、無菌溶液、無菌容器、器械消毒液等定期更換。
7、已用過的注射用具要隨時清理、清點，一次性醫療用物要按有關規定處理（消毒、毀形、回收、登記）。
8、無菌物品須注明滅菌日期、有效使用期和責任者，超過一周者重新滅菌。
換藥室工作制度
換藥室是對病人各種創面進行處理和更換敷料的場所。
一、換藥室內應保持清潔、整齊，光線明亮，要盡量減少不必要的人員入室。
二、每天用紫外線消毒空氣2次，地面保持無血跡、膿跡，污敷料及時傾倒，用過物品及時處理，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，每月空氣培養1次，進行監測。
三、工作人員應戴口罩、帽子，每次換藥前均應徹底洗手，并嚴格執行操作規程。
四、認真檢查病人傷口情況，發現異常立即報告醫師并做相應處理。
五、嚴格無菌技術。換藥時動作要輕，以保護健康的肉芽組織，保持引流管通暢，每人專用一套換藥用具。
六、傷口換藥前按原則順序，先換無菌縫合傷口，后換開放傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。
七、特殊感染傷口換藥時，應戴手套，用過的敷料要全部焚燒，其他用具應先消毒后清洗。
八、建立定期消毒制度。室內各種消毒物品，從消毒容器內取出后無論是否使用，一律不得再放回。
九、室內物品應由專人負責保管，定期清點、維修，及時補充。
十、嚴格區分清潔區、半清潔區與污染區，各類物品不得混放，每日檢查、補充、更換消毒。
十一、換藥碗、罐、彎盤、持物鉗每日高壓消毒1次，放置無菌鉗（鑷）的無菌罐每日高壓消毒1次，消毒液每日換1次，對使用過的注射器等一次性物品，應進行消毒毀形處理。
一次性醫療用品使用管理制度
一、領取一次無菌物品，必須有三證，包裝嚴密，無破損，符合要求。
二、一次性物品應分別放置，貴重物品加鎖保管，應放在陰涼干燥處。
三、科室使用前仔細檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈。
四、使用時若發生熱原反應，感染或其他異常情況時，必須及時留取標本，詳細記錄，通知感染科、設備采購部門。
五、一次性無菌醫療用品用后，必須進行消毒、毀形，并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流社會。
六、領取一次性醫療用品時，必須有護士長簽字，領取數量保持一定基數，科室不得超量存放，以防過期或污染。
七、所有一次性物品按規定使用，包裝上顯示一次性的不得重復使用。
住院病歷管理制度
一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。
二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，由病案室保管。
監護（搶救）室工作制度
1、監護室人員要有較高的專業理論知識，熟練掌握各項護理操作技術。
2、堅守工作崗位，不擅自離崗，密切觀察病情，做好各項記錄。
3、各種搶救藥品、器具做到“五定”保持良好備用狀態。
4、嚴格執行清潔消毒制度，不允許入室探視。
5、嚴格交接班，認真執行崗位責任制。
6、每日進行護理查房，根據病情認真做好護理記錄。
無菌技術操作原則
1、無菌操作環境應清潔、寬闊，操作前半小時須停止掃地、更換床單等工作，避免人群流動，塵埃飛揚。
2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，紗布口罩應以6－8層紗布縫制，寬14cm，長16-18cm，帶長30cm，一般情況下，紗布口罩應每4~8小時更換，但一經潮濕細菌易于穿透，應立即更換。刷洗雙手，必要時修剪指甲。
3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置且有明確標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮應重新滅菌。
4、進行無菌技術操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪了的無菌盤內面，已消毒的手術野和穿刺部位等。
5、進行無菌操作時，操作者身體應與無菌區保持一定距離；取放無菌物品時，應面向無菌區；取用無菌物品時應使用無菌持物鉗；手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可垮越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴噎。用物疑有或已被污染應予更換并重新滅菌。
6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。近年一次性無菌用品的推廣使用，提供了諸多方便。
應用保護性約束告知制度
1、根據病情對患者實施保護性約束，如有創通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。
2、通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。
3、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者講清保護性約束的必要性，取得患者的配合。
4、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施強制性約束，以保證患者的醫療安全。
5、注意做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。
6、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明，由此發生的意外后果自負。
病區醫用冰箱管理規定
1、冰箱要設專人管理，每周由藥班護士負責冰箱的清潔除霜。
2、冰箱內藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記。
3、冰箱內物品要做到無過期、無愛潮、無霉點及無丟失。
4、冰箱內禁存私人物品。
5、需低溫保存配制好的液體，有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應注明藥物名稱，配制時間、責任者。
6、抽吸好的針劑，需低溫保存，應放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。
7、若有血標本、病理標本應封存保存，防止傾倒污染其它物品，做好交接班及時送檢。
8、冰箱內嚴禁放置痰標本、便標本和易燃、易爆等危險品。
操作安全制度
1、嚴格執行三查七對。
2、嚴格實行無菌操作規程。
3、保持靜脈穿刺處清潔干燥。
4、更換套管針及深靜脈穿刺處的敷料要求：若使用一般膠布（僅為清潔）每日更換。最好使用無菌透明敷料，應3~5天更換一次，夏天可2天更換一次，敷料不粘或污
