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導語：葉酸新共識劇透。

Medical news today

9月5日，《中國臨床合理補充葉酸多學科專家共識》發布會在京成功召開。經權威專家把關，共識按照不同的生理階段對一般人群和特殊人群分別給出了個性化的細致補充葉酸建議。

葉酸是一種水溶性B族維生素，天然存在于某些食物中，也可以添加到其他食物中，并可以作為膳食補充劑使用。“葉酸”以前稱為“葉酸蛋白”，有時也稱為“維生素B9”，是天然存在的食品葉酸以及膳食補充劑和強化食品中的葉酸的統稱。食品葉酸為四氫葉酸（THF）形式，通常具有其他谷氨酸殘基，使其成為多谷氨酸鹽。一些膳食補充劑也含有單谷氨酰基形式的葉酸——5-甲基-THF（也稱為L-5-MTHF、5-MTHF、L-甲基葉酸或甲基葉酸）。

葉酸，wiki

葉酸有助于形成DNA和RNA，并參與蛋白質代謝。它在分解同型半胱氨酸方面起著關鍵作用，同型半胱氨酸是一種氨基酸，如果含量過高，會對人體產生有害影響。葉酸也是產生健康紅血球所需要的，在人的快速生長時期，如懷孕和胎兒發育期間，葉酸是至關重要的。因此，葉酸缺乏與許多疾病的發生發展都有著密切關系，例如新生兒神經管缺陷（NTDs）、各種孕期損害（流產、早產等）、高血壓、腦卒中以及精神行為異常等認知障礙。

什么人會缺乏葉酸？

以下情況可能會使人們缺乏葉酸的風險增加：

1. 酗酒。酒精會干擾葉酸吸收，加快葉酸分解速度。另外，酗酒的人還往往傾向于吃葉酸含量低的劣質飲食，額外增加該部分人群缺乏葉酸風險。

2.妊娠期。因為葉酸在胎兒的細胞發育過程中起著重要作用，懷孕期間會對葉酸的需求增加。

3.腸道手術或消化系統疾病。涉及消化器官的手術或降低正常胃酸水平的手術可能影響葉酸吸收。乳糜瀉和炎癥性腸病也會降低葉酸的吸收，研究顯示約20%–60％的炎癥性腸病患者患有葉酸缺乏癥。

4.遺傳變異。攜帶MTHFR基因變異的人不能將葉酸轉化為其活性形式利用，這樣的人在西班牙裔人群中占比約為?29％，白種人和亞裔中有10％，而在非洲裔美國人中有1％。

人體在缺乏葉酸可能產生貧血、虛弱、疲勞；心跳不規律；呼吸急促；注意力難以集中；脫發；皮膚蒼白；口瘡等癥狀。

一般人群如何補充葉酸？

實際上，葉酸缺乏癥已經很少見，但有些人可能處于邊緣葉酸狀態。葉酸在人體內不能合成，只能從食物中攝取。對于葉酸不足或缺乏的個體，首先推薦通過改善飲食結構，用“食療法”補充葉酸。共識指出，綠葉蔬菜、豆制品、動物肝臟、瘦肉、蛋黃等是葉酸的良好食物來源，雞肝（1172.2μgDFE/100g）、紅莧菜（419.8μgDFE/100g）、豬肝、羊肝、黃豆十分富含葉酸成分。食品中葉酸含量≥120μgDFE/100g（固體）或60μgDFE/100g（液體）即為“高或富含葉酸”食品，含量減半的為“含葉酸”或“葉酸來源”食品。但若存在天然食物吸收利用率低的情況，一般人群也應采取葉酸補充或強化食物等措施，有效且安全劑量為每日0.4-1mg。

但需要注意的是，長期大劑量（＞1mg）補充葉酸有可能產生健康風險。研究表明，服用更多的葉酸可以掩蓋維生素B12缺乏癥。這種缺乏癥最常發生在老年人或吃素食的人身上，其中B12缺乏癥更常見。葉酸和B12都參與制造紅血球，任何一種的短缺都會導致貧血。服用高劑量葉酸補充劑的人可能會糾正貧血，感覺好一些，但B12缺乏癥仍然存在。在這種情況下，如果高葉酸攝入量繼續長期 '掩蓋 'B12缺乏的癥狀，可能會對大腦和神經系統造成緩慢但不可逆的損害。另外，長期葉酸過量還存在增加癌癥風險、加重神經系統退行性病變、影響鋅吸收、降低免疫力等影響。因此有建議指出，如果每天仍然存在獲得天然葉酸的情況，使用葉酸補充劑每天不宜超過400μg。

特殊人群如何補充葉酸？

孕婦（包括備孕婦女）

在懷孕期間，由于核酸合成作用，葉酸需求會增加。圍受孕期葉酸缺乏會增加NTDs風險，導致胎兒脊柱（脊柱裂）和大腦（無腦畸形）出生缺陷。50年前，沒有人知道是什么原因導致了這些出生缺陷，后來，兩項大型試驗通過隨機分配婦女服用葉酸或安慰劑，顯示葉酸過少會增加畸形嬰兒出生概率，而獲得足夠的葉酸可以大大降低這一發生率。

另外孕期葉酸缺乏還可能會增加流產、早產、死胎、巨幼細胞性貧血、妊娠期高血壓、子代孤獨癥譜系障礙等疾病風險。

現在，育齡婦女增補葉酸是我國的一項基本政策。全國NTDs發生率由1987年的27.4/萬下降至2017年的1.5/萬，降幅達94.5%。

我國北方農村婦女血液葉酸水平較低，研究結果顯示該類人群通過服用葉酸0.4mg/d至少三個月才能達到預防NTDs的水平。此外，多項研究提示，提高膳食葉酸攝入量，也可降低NTDs風險約30%-60%。

因此，共識建議：備孕、孕早期婦女應盡量采用食補，孕中晚期及哺乳期孕婦可采用食補+葉酸補充劑形式。建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始補充葉酸0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠滿3個月。孕中晚期葉酸攝入量應達到600μgDFE/d，除食補外，建議補充葉酸400μgDFE/d。哺乳期建議攝入葉酸550μgDFE/d，除食補外，建議補充葉酸350μgDFE/d。對于居住在北方、蔬菜水果食用量小、血液葉酸水平低等特殊情況人群需要個性化增補。而對于NTDs生育史婦女、患有糖尿病等疾病、MTHFR677位點TT基因型等情況，共識也進行了量身定制的建議。

心腦血管疾病

葉酸缺乏導致的Hcy水平升高被認為是動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的獨立危險因素。葉酸缺乏幾項大型的B族維生素補充劑降低同型半胱氨酸水平和預防心臟病和中風的隨機試驗都沒有發現補充葉酸的好處。這些試驗有類似的設計：給有心臟病或中風病史或心臟病高危的成年人服用含有高劑量維生素B6、B12和葉酸的藥片或安慰劑。研究發現，服用高劑量的三種B族維生素可以降低同型半胱氨酸水平，但并沒有導致冠心病事件的減少。

但將心血管疾病作為一個整體來看，可能掩蓋了至少一種B族維生素的潛在益處，而研究已經患有晚期血管疾病的人可能為時已晚。一項對多項研究的分析表明，葉酸補充劑可以降低尚未發生中風的人發生中風的風險，但不能降低已經發生中風的人發生第二次中風的風險。

葉酸補充劑對預設亞組中風風險的影響

因此共識不推薦使用葉酸來預防心血管疾病，但對于對于合并HHcy血癥的心血管高危人群和高血壓患者推薦補充葉酸，以降低Hcy水平。對于伴有高血壓的HHcy血癥患者，為降低首次卒中發生風險，可以采用葉酸單藥或包含葉酸的固定復方制劑。每日服用0.8mg葉酸聯合維生素B12可以達到最佳的降低Hcy效果。

神經行為異常疾病

1.孤獨癥譜系障礙

孤獨癥譜系障礙（ASD）是一種神經發育障礙，其特征是與他人溝通和互動困難，興趣有限和行為重復。越來越多的證據表明，圍孕期補充葉酸可能會降低ASD的風險或減輕因產前暴露于某些藥物和有毒化學物質而引起的ASD風險的增加。這些潛在益處的機制尚不清楚，但可能與葉酸在DNA甲基化中的作用有關，而葉酸反過來又會影響神經發育。

一些（但不是全部）觀察性研究表明，孕婦在懷孕前和/或懷孕期間使用葉酸和/或多種維生素補充劑與女性后代發生ASD的風險較低之間存在關聯。一項2018年的病例對照隊列研究對45300名以色列兒童進行了研究，顯示母親在懷孕前和/或懷孕期間服用葉酸和/或多種維生素補充劑，孩子ASD風險顯著降低。

迄今為止的證據表明，母親的受孕周葉酸攝入與其后代發生ASD的風險之間可能存在負相關，但缺乏大規模臨床研究證據支持。另外，還有研究認為，由于不良飲食行為等原因，ASD患兒同樣存在不同程度的葉酸代謝異常，因此在這些患兒中不超過葉酸可能對治療ASD有益，但仍然缺乏臨床證據。因此共識推薦育齡女性常規補充0.8mg/d以降低子代ASD患病風險。

2.抑郁癥

如今抑郁障礙已成為我國疾病負擔排名第二的疾病，患病率達3.02%，在各類心理疾病總負擔中高居首位。一些研究顯示，葉酸缺乏與抑郁癥和對抗抑郁藥物的低反應有關。機制可能與葉酸在大腦中參與神經遞質的合成有關。另外，HHcy血癥與抑郁癥相關，而葉酸可降解Hcy。

在一項針對2948名15-39歲的美國人群的種族多元化研究中，重度抑郁癥患者的血清和紅細胞葉酸濃度顯著低于從未患抑郁癥的患者。關于與傳統的抗抑郁藥一起使用時，補充葉酸是否可能對抑郁癥有幫助，一些臨床研究表現出積極結果。且2015年英國精神藥理協會修訂的抑郁癥治療指南和加拿大抑郁焦慮治療網絡都推薦了葉酸可作為抑郁癥5-羥色胺再攝取抑制劑治療的補充。因此共識認為，葉酸缺乏郁抑癥相關，低葉酸水平與抑郁癥藥物低反應相關，推薦抑郁癥患者在應用抗抑郁藥物尤其是5-羥色胺再攝取抑制劑基礎上合理補充葉酸，建議劑量為0.5-2.5mg/d。

認知功能障礙

有數據顯示，中國有1.78億60歲以上老年人口，約占總人口13%。癡呆與認知障礙人群約有5000萬，社會負擔巨大。迄今所進行的大多數觀察研究顯示HHcy和癡呆發病率之間呈正相關。科學家假設同型半胱氨酸水平升高可能通過多種機制對大腦產生負面影響，包括腦血管缺血導致神經元細胞死亡、tau激酶活化異常沉積和甲基化反應抑制。

荷蘭的一項納入818名年齡在50-70歲受試者研究顯示，補充葉酸可將Hcy濃度降低26％，雖然受試者認知功能隨著年齡增長有所下降，但服用葉酸組在記憶、信息處理速度和感覺運動速度方面優于安慰劑組。

雖然補充葉酸能有效降低Hcy水平，高Hcy血癥是癡呆的獨立危險因素，但基于目前的循證醫學證據，尚不能認為補充葉酸可以明顯改善認知功能，因此共識指出，認知功能障礙者在沒有葉酸缺乏證據時，不提倡長期服用葉酸。對于合并葉酸缺乏者，可予以補充葉酸0.8mg/d（C級證據）。

腎臟病

慢性腎臟病（CKD）會導致Hcy排泄障礙，這類患者的飲食限制也會增加葉酸缺乏風險。補充葉酸是否可以延緩CKD進展？中國的CSPPT研究指出，與單純降壓治療相比，同時補充葉酸0.8mg/d可降低CKD進展。但國外研究顯示陰性結果。推測研究結論差異可能與基線葉酸水平不同有關，也就是說，中國人群日常尚未使用強化食物補充葉酸，因此對于葉酸基線水平低的人來說，補充葉酸可能有益于延緩腎病進展。

共識對這類人群采取的建議是：不建議將葉酸常規用于延緩CKD進展，但對于葉酸缺乏的患者，可考慮補充葉酸（0.8mg/d）。

另外，在癌癥領域，一些流行病學研究表明葉酸攝入量（或狀態）與結直腸癌、肺癌等有反向關系。研究還沒有建立葉酸對致癌作用的確切性質，但科學家們推測葉酸可能通過其在一碳代謝和DNA復制及細胞分裂后續效應作用中影響癌癥發展。證據還表明葉酸可能在癌癥的發生和發展中起雙重作用。也就是說，葉酸可能會在發展早期階段抑制某些類型的癌癥，而在腫瘤前病變建立后服用大劑量的葉酸可能會促進癌癥的發展和進展。我們需要更多的研究來充分了解飲食中的葉酸和補充葉酸如何影響癌癥風險，以及其影響是否因暴露時間而異。

總之，葉酸被穩穩列在世界衛生組織基本藥物標準清單中，是基礎公衛體系中所需的最有效的安全藥物之一。葉酸的應用已在改善新生兒畸形方面取得巨大成功，在其他多領域、多學科中的應用前景也十分可期。隨著未來研究的深入，科學家也將發現、解決更多問題，為個性化的葉酸使用方法定下更確切的指導意見。

注：本文內容僅供推廣共識、科普之用，無意提供個人醫療建議。

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8.《中國臨床合理補充葉酸多學科專家共識》發布會資料.

來源：梅斯醫學綜合報道

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