癃閉
一、概述
1．癃閉的定義癃閉是指小便量少，點滴而出，甚則小便閉塞不通為癥的一種疾患。其中又以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖然有區別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。
2．癃閉的源流癃閉之名，首見于(內經》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”，對其病因／病機、病位都作了較為詳細的論述。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內容。張景岳把癃閉的原因歸納為四個方面：有因火邪結聚小腸膀胱者；有因熱居肝腎者；有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化者；有因肝強氣逆，移礙膀胱者。火在下焦而膀胱熱閉不通者，可以利之；肝腎實火不清者，可去其火，水必自通；肝強氣逆，癃閉不通者，可破氣行氣；元海無根，氣虛不化者，補之可也。
3．古代醫家有關癃閉的治療方法孫思邈在《千金要方》中載有用導尿術治小便不通的方法，這是世界上最早關于導尿術的記載。元·朱丹溪認為小便不通有“氣虛”、“血虛”、“有痰”、“風閉”、“實熱”等多種不同的原因，他還根據辨證論治的精神，運用探吐法來治療小便不通，為提壺揭蓋法。
4．主要相關西醫疾病的診斷前列腺增生癥：凡50歲以上男性，進行性排尿困難，排尿后直腸指診可觸到增大的前列腺，表面光滑，質韌，有彈性，中間溝消失或隆起，尿流率檢查，超聲檢查可協助診斷。
二、病因病機
1．癌閉的病因(1)外邪侵襲下陰不潔，濕熱穢濁之邪，上犯膀胱，膀胱氣化不利則為癃閉；或濕熱毒邪犯肺，熱邪壅滯，肺氣閉塞，水道通調失司，不能下輸膀胱；亦有因燥熱犯肺，肺燥津傷，水源枯竭，而成癃閉。(2)飲食不潔久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，導致脾胃運化功能失常，內濕自生，釀濕生熱，阻滯于中，下注膀胱，氣化不利，乃成癃閉；或飲食不足，饑飽失調，脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化則生癃閉。(3)情志同傷驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣郁結，疏泄失司，從而影響三焦水液的運送及氣化功能，導致水道通調受阻，形成癃閉。(4)痰濁內停瘀血敗精阻塞于內，或痰瘀積塊，或砂石內生，尿路阻塞，小便難以排除，即成癃閉。(5)體虛久病年老久病或久病體虛，可致腎陽不足，命門火衰，所謂“無陽則陰無以生”，致膀胱氣化無權，而溺不得生；或因久病、熱病耗損津液，導致腎陰不足，所謂“無陰則陽無以生，乃致水府枯竭而無尿。
2．癃閉的主要病機及轉化其基本病理變化為膀胱氣化功能失調，病位主要在膀胱與腎。但人體小便的通暢，有賴于二焦氣化的正常，而三焦氣化主要依賴肺的通調，脾的轉輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協調，故肺、脾、腎功能失調都可導致癃閉。 癃閉的病理性質有虛實之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化不利者為實證。脾氣不升，腎陽衰憊，導致膀胱氣化無權者為虛證。但各種原因常互相關聯，或彼此兼夾，如肝郁氣滯可以化火傷陰，若濕熱久戀又易灼傷腎陰；肺熱壅盛，則水液無以下注膀胱，若脾腎虛衰日久，氣虛無力運化，而兼夾氣滯血瘀，均可表現為虛實夾雜之證。
3．癃閉的轉歸與預后癃閉的轉歸與預后取決于疾病的輕重和是否及時有效的治療。若病情輕淺，病邪不盛，正氣尚無大傷，且救治及時者，則可見尿量逐漸增多，此為好轉的標志。可能獲得痊愈。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。尿閉不通，水氣內停，上凌心肺，并發喘證、心悸。水液潴留體內，溢于肌膚則伴發水腫。濕濁上逆犯胃；則成嘔吐。脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內壅，則可導致關格，其預后多差。
三、診斷和類證鑒別
1．癌閉的診斷要點(1)起病急驟或逐漸加重，主證為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量明顯減少。(2)觸叩小腹部可發現膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內無尿液，甚或伴有水腫，頭暈，喘促等腎元衰微證候。(3)多見于老年男性或產后婦女及腹部手術后患者，或患有水腫，淋證，消渴等病，遷延日久不愈之病人。
2．癃閉與淋證鑒別淋證以小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其小便量少，排尿困難與癃閉相似，但尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。癃閉則無刺痛，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。
3．癃閉與水腫鑒別癃閉與水腫臨床都表現為小便不利，小便量少，但水腫是體內水液潴留，泛溢于肌膚，起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。
4。癃閉與關格鑒別二者都有小便量少或閉塞不通，但關格常由水腫、淋證、癃閉等經久不愈發展而來，是小便不通與嘔吐并見的病癥，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進一步惡化，可轉化為關格。故癃閉病情輕于關格。
四、辨證論治
1．癃閉的辨證要點癃閉的辨證首先要判別病之虛實。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏盛；虛證當辨脾、腎虛衰之不同，陰陽虧虛之差別。其次要了解疾病之緩急，病勢之輕重。水蓄膀胱，小便閉塞不通為急癥；小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱者為緩證。由“癃”轉“閉”為病勢加重，由“閉”轉“癃”為病勢減輕。
2．癃閉的治療原則癃閉的治療應根據“腑以通為用”的原則，著重于通，但通之之法，又有虛實不同。實證宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通水道；虛證治宜補脾腎，助氣化得行，則小便自通。
3．癃閉的分證論治
(1)膀胱濕熱[癥]小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質紅，脈數。[法]清熱利濕，通利小便。[方]八正散加減。常用藥：車前子、黃柏、山梔、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉等。
(2)肺熱壅盛[癥]小便點滴不通，或點滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黃，脈數。[法]清肺熱，利水道。[方]清肺飲加減。常用藥：黃芩、桑白皮、魚腥草、麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮、車前子、茯苓等。
(3)肝郁氣滯[癥]情志抑郁，或多煩善怒，小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。[法]疏調氣機，通利水道。[方]沉香散加減。常用藥：沉香、柴胡、青皮、當歸、郁金、石韋、茯苓等。
(4)濁瘀阻塞[癥]小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質紫暗，或有瘀點，脈澀。[法]行瘀散結，通利水道。[方]代抵當丸。常用藥：當歸尾、山甲片、桃仁、莪術、大黃、郁金、肉桂等。
(5)脾氣不升[癥]小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，氣短而語聲低細，舌質淡，苔薄，脈細弱。[法]升清降濁，化氣利水。[方]補中益氣湯合春澤湯加減。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、車前子、茯苓、澤瀉等。
(6)腎陽衰憊[癥]小便不通或點滴不爽，排出無力，面色咣白，神氣怯弱，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，舌質淡，苔白，脈沉細而尺弱。[法]溫陽益氣，補腎利尿。[方]濟生腎氣丸為主方。常用藥：附子、肉桂、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、車前子、茯苓、澤瀉等。
4．常見證候治療的加減變化
(1)膀胱濕熱：若見舌苔厚膩者，可加蒼術、黃柏以加強清化濕熱；若兼心煩、口舌生瘡糜爛者，可合導赤散以清心火，利濕熱；，若濕熱久戀下焦，導致腎陰灼傷而出現口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌尖紅，可改用滋腎通關丸加生地黃、車前子、牛膝等以滋腎陰，清濕熱，而助氣化；若因濕熱蘊結三焦，氣化不利，小便量極少或無尿，面色穢滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語，宜用黃連溫膽湯加車前子、通草、制大黃等以降濁和胃，清熱利濕。
(2)肺熱壅盛：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者加大黃、杏仁通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者可合八正散上下合治。
(3)肝郁氣滯：若肝郁氣滯癥狀嚴重者，可合六磨湯以增強疏肝理氣的作用；若氣郁化火而見舌紅苔薄黃，可加山梔、丹皮清肝瀉火。
5．癌閉急癥的處理方法癃閉為臨床最為急重的病證之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹脹痛難忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于內，可致腫脹、喘促、心悸、關格等危重變證。因此，癃閉的治療，必須急則治標，緩則治本。對水蓄膀胱之證，內服藥緩不濟急，可急用取嚏或探吐、導尿、針灸、少腹及會陰部熱敷、中藥敷臍等法，急通小便。對膀胱無尿之危證，可用中藥高位保留灌腸。·
五、調護
1．癃閉的飲食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。
2．癌閉的生活調攝(1)注意精神調養，排除雜念，不接觸黃色書刊，影象，不貪戀女色。（2）避免過度腦力勞動，做到勞逸結合，豐富文體活動，適當參加體力勞動，鍛煉身體，增強抵抗力，起居生活有規律。(3)注意生活起居，節制性欲，戒除手淫，夜晚進食不宜過飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過厚，過暖，襯褲不宜過緊，養成側臥習慣。(4)老年人減少使用抗膽堿類藥物，如阿托品、顛茄等。(5)消除外邪入侵和濕熱內生的有關因素。
3．留置導尿病人的護理應注意尿道口的清潔，每天用溫水清洗外陰部，并用生理鹽水進行膀胱沖洗。避免感染。鼓勵患者多飲水，保證每日尿量在2500nd以上。
