患者中年男性，公司老板
主訴：反復(fù)腰痛2周
現(xiàn)病史：患者于2周前提重物上樓后出現(xiàn)腰部不適，自覺(jué)稍酸痛，未引起重視，休息兩天自覺(jué)緩解，遂乘長(zhǎng)途飛機(jī)外出出差，出差回家后腰痛明顯加重，無(wú)法直腰，翻身困難，予以按摩、針灸、理療無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。
傷科查體：患者稍胖，腰曲偏大，強(qiáng)迫前屈體位，行走時(shí)右下肢稍跛行，右側(cè)髂后上棘處壓痛，右側(cè)髂前上棘處可觸及撕裂樣損傷（較輕微），右側(cè)臍旁約三指深壓痛，右側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子髂腰肌附著點(diǎn)壓痛，雙下肢不等長(zhǎng)，右下肢短。
影像學(xué)檢查：缺
初步診斷：急性腰扭傷：右側(cè)腹斜肌損傷；右側(cè)腰大肌勞損
治療：
1、右側(cè)腹斜肌治療手法
2、右側(cè)腰大肌松解
療效：患者直腰時(shí)無(wú)痛感，行走明顯輕松。1周后隨訪，無(wú)不適。
討論：
1、進(jìn)一步詢問(wèn)得知，患者提重物上樓時(shí)是左右手交替提物，為什么患者腹斜肌損傷在右側(cè)？
2、患者腰大肌勞損是如何發(fā)生的？
【參考答案】
患者平時(shí)經(jīng)常久坐，加上因?yàn)閭?cè)身或蹺二郎腿等姿勢(shì)，導(dǎo)致脊柱兩側(cè)受力不均，右側(cè)腰大肌短縮勞損，因此在單手提重物時(shí)，右側(cè)更容易出現(xiàn)腰腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致腹斜肌損傷。其后由于患者右側(cè)腹斜肌損傷，雙側(cè)受力不均衡，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途飛機(jī)的久坐，進(jìn)一步加重了右側(cè)腰大肌的勞損。
【一點(diǎn)思考】
個(gè)個(gè)：因?yàn)榭紤]到腹斜肌的損傷也會(huì)引起骨盆的旋移和下肢的代償，我在最初回答問(wèn)題的時(shí)候把焦點(diǎn)放在了腹斜肌上，猜測(cè)患者因?yàn)樽笫旨∪饬α恳跤谟沂郑虼俗笫痔嵛飼r(shí)，右側(cè)腹斜肌為了協(xié)助維持身體的平衡，處于緊張狀態(tài)，此時(shí)可能會(huì)因?yàn)橛昧Σ痪瑢?dǎo)致胸廓與骨盆發(fā)生相對(duì)扭轉(zhuǎn)，發(fā)生腹斜肌損傷；或是因?yàn)閾Q手時(shí)候的身體扭轉(zhuǎn)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致了墜積點(diǎn)處的損傷。其后由于腹斜肌的損傷進(jìn)一步導(dǎo)致了右側(cè)腰大肌的勞損。
詢問(wèn)謝老師后得知，他認(rèn)為這個(gè)患者應(yīng)該是一個(gè)慢性勞損基礎(chǔ)上的急性損傷。謝老師并未完全否定我的推測(cè)，只說(shuō)這其實(shí)也是可能性之一。但是我后來(lái)細(xì)讀案例重新考慮了一下，為什么老師會(huì)判斷這個(gè)勞損是在損傷之前發(fā)生的呢？后來(lái)發(fā)現(xiàn)我的推測(cè)存在兩個(gè)問(wèn)題：①患者的腰曲加大是如何發(fā)生的？如果腰大肌的勞損單純是因?yàn)楦剐奔?dǎo)致的，短時(shí)間內(nèi)可能并不會(huì)出現(xiàn)腰椎曲度的改變，那么患者可能本身就存在腰大肌的相關(guān)問(wèn)題，再結(jié)合患者年齡、身份和職業(yè)，對(duì)于腰大肌勞損原因的判斷就會(huì)不同了。②查體中提到髂前上棘的口子很輕微，而且一開(kāi)始休息兩天自覺(jué)緩解，說(shuō)明腹斜肌損傷并不是特別嚴(yán)重，那么它對(duì)于骨盆的牽拉旋移可能就達(dá)不到令單側(cè)腰大肌勞損的程度。（以上是我個(gè)人的看法，歡迎大家一起討論）
這次很多學(xué)員都有參與討論認(rèn)真分析，我看到有好幾個(gè)學(xué)員都一針見(jiàn)血地猜到了腰大肌慢性勞損，分析出了損傷的原因，能感受到大家的進(jìn)步，要再接再厲呀！
【學(xué)員討論】
范銳-針推：患者腰大肌損傷應(yīng)該是在搬重物上樓，在前屈位姿勢(shì)下，髂腰肌發(fā)力過(guò)猛所致；腹斜肌損傷推測(cè)出差途中有托舉行李箱的動(dòng)作。在腰大肌損傷前提下，做轉(zhuǎn)身側(cè)舉很容易拉傷腹斜肌！
熊青：腰大肌勞損由來(lái)己久，中年油膩男大腹便便，因?yàn)楦共考∪夂透谷菸锵聣嬛卵蠹∈軤坷L(zhǎng)期勞損肌無(wú)力，以致腰曲過(guò)大，骨盆前傾，尤以右側(cè)為重，而提拉重物上樓對(duì)腹斜肌牽拉造成撕裂傷，病從弱處走，故腹斜肌損傷自然在右側(cè)。
明日^o^扉：1.一般人都是右手使用比較多，雖然是左右交替用手，右手能持續(xù)提重物的時(shí)間應(yīng)該長(zhǎng)于左手，右側(cè)受壓厲害，故腹斜肌損傷在右側(cè)。2.腰大肌應(yīng)該是提重物超負(fù)荷引起損傷，又加上坐飛機(jī)久坐
喬二鎖-手法：從文字里了解:患者體胖，又是白領(lǐng)，長(zhǎng)時(shí)久坐導(dǎo)致腰大肌勞損，也就是閑死的腰大肌，所以腰曲過(guò)大，至于腹斜肌損傷，是老傷新發(fā)，文字里沒(méi)有提到患者翹二郎腿，我猜想患者經(jīng)常右腿搭在坐腿上。
黃君平-針推：1.患者提重物上樓，左右手交替的時(shí)候，腰腹部有一個(gè)扭轉(zhuǎn)的力，由于左手力量較弱，換手的時(shí)候，需要右側(cè)腹斜肌扭轉(zhuǎn)更大的角度，所以右側(cè)腹斜肌受傷。2.腰大肌損傷的原因是長(zhǎng)期久坐，缺乏鍛煉，臀大肌無(wú)力，導(dǎo)致腰椎曲度加大，腰椎的穩(wěn)定性變?nèi)酢Ｔ趥烁剐奔〉那闆r下，加上出差，疲勞，發(fā)生腰大肌損傷。
楓橋：患者彎腰提重物，首先考慮提多重的物品？根據(jù)現(xiàn)有的患者資料，患者應(yīng)該是右手提重物上樓時(shí)發(fā)生的損傷。如果物品又重又大，我們一般人右手有勁，當(dāng)左手提不動(dòng)時(shí)，會(huì)很快換到右手。那么應(yīng)該是用右手提重物上樓的時(shí)間更長(zhǎng)一些。右手提物上樓時(shí)，物品有多重，患者就使多大的勁，身體則要更努力地向左方傾斜，這樣的話，右側(cè)腰大肌和腹斜肌則就處于拉伸和負(fù)重的狀態(tài)下。根據(jù)文中敘述，患者身體稍胖，應(yīng)該平時(shí)鍛煉不多，長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)下右側(cè)腰大肌和腹斜肌，突然負(fù)重，時(shí)間又長(zhǎng)，用力拉伸，就容易損傷了，這也就是我們所說(shuō)的腰急性扭傷了。一旦發(fā)生損傷，右側(cè)腰大肌和腹斜肌如果直腰就會(huì)加重疼痛，所以患者為了減輕痛苦，就彎腰行走，直不起腰。
世上無(wú)難事，只要用心做：患者提重物上樓梯時(shí)重力是垂直的，左右手交換時(shí)扭轉(zhuǎn)的力是斜的，兩種力不協(xié)調(diào)，右邊腹斜肌與呼吸肌及利右手有關(guān)，人運(yùn)動(dòng)時(shí)的人的整體運(yùn)動(dòng)么系統(tǒng)有聯(lián)系，左升右降，不好意思，我的表達(dá)能力不行，想的講不出來(lái)不好意思。
趙海云：患者腰曲加大，考慮患者右側(cè)的腰大肌勞損是以前就有的。右側(cè)骨盆旋前致右倒腹斜肌緊張?jiān)偌由咸嶂匚锛又亓烁剐奔〉呢?fù)擔(dān)造成損傷。腰大肌的勞損是久坐造成的。
天明-愛(ài)好者：腰曲偏大說(shuō)明腰椎的穩(wěn)定性偏低，所以患者在提重物上樓的時(shí)候，損傷的應(yīng)該是腰大肌，他的癥狀是:稍酸痛。判斷應(yīng)該是腰大肌損傷的可能性比較大。腹斜肌損傷是因?yàn)檠蠹∈軅螅考∪獾恼w關(guān)系失衡，再加上久坐，累及腹斜肌，右側(cè)損傷不一定跟右利手有關(guān)，但是一定跟他的坐姿有關(guān)。他可能存在蹺二郎腿或者做的時(shí)候身子往一邊歪。
Dr.Fung：1.患者損傷前就有骨盆問(wèn)題，右側(cè)后傾，所以導(dǎo)致右側(cè)受力時(shí)更容易損傷。 2腰大肌應(yīng)該是坐飛機(jī)，身體長(zhǎng)時(shí)間前屈，產(chǎn)生勞損
康怡：是因?yàn)樽笫痔嶂匚飼r(shí)，右手可用樓梯扶手借力，而右手提時(shí)，則要更多地往左側(cè)傾斜嗎？
王麒凱-針推：根據(jù)文字病史：1右側(cè)腹直肌腹橫肌本身有慢性損傷；2患者體胖使腰曲加大，腰大肌功能變?nèi)跏Щ睢?/p>
明安-中醫(yī)：患者的腹斜肌損傷應(yīng)該是以前就有的，考慮與工作有關(guān)，長(zhǎng)期久坐形成的慢性墜積點(diǎn)。在提重物時(shí)因?yàn)檫^(guò)勞而誘發(fā)加重了。2：腰大肌的損傷，考慮與腰曲過(guò)大加上長(zhǎng)期久坐，腰大肌功能減弱有關(guān)。
劉氏推拿：提重物上樓梯傷腰大肌，考慮物重身體沒(méi)有展直腰大肌在壓縮狀態(tài)下再?gòu)?qiáng)行提腳上階，引起筋膜拆皺再積累埋下腰疼伏筆。腹斜肌因持重?fù)Q手而損傷。
持之以恒：1，右側(cè)腹斜肌損傷，因?yàn)樘釚|西上樓梯，右手抓扶手用力，和左手有個(gè)相對(duì)力
2.腰大肌勞損，本身患者就胖，又在腰扭傷沒(méi)有好利索就坐飛機(jī)！
曾濤：飛機(jī)? 久坐患者腰大肌長(zhǎng)時(shí)間處于收縮痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致腰痛加重
Rainbow：1.如果右利手，送物到左手，從左手取物，都是右手主動(dòng)，右手做功距離長(zhǎng)，受傷機(jī)會(huì)更大；2.休息2天的緩解，僅為未復(fù)位情況下的弱平衡。坐飛機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間遷就病態(tài)弱平衡，導(dǎo)致同側(cè)腰大肌累死。
Sunday：看起來(lái)很簡(jiǎn)單的一個(gè)案例，思考起來(lái)才發(fā)現(xiàn)好多問(wèn)題，有沒(méi)有可能是：患者偏胖，樓梯右邊有扶手的存在，左手提物時(shí)重物的壓力可以分一些到對(duì)側(cè)，而右手提重物時(shí)壓力全在髖關(guān)節(jié)，髂前那里。 至于腰大肌的損傷，跟肥胖，原來(lái)右側(cè)腰痛還沒(méi)完全緩解，長(zhǎng)途飛機(jī)上半躺臥時(shí)會(huì)不自覺(jué)的遷就疼痛的部位導(dǎo)致腰大肌的損傷。
皓水：左右倒換手，但右側(cè)做功多，右側(cè)損傷，微胖，身后傾，右側(cè)腹斜肌損傷;微胖，骨盆前傾，長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)，右側(cè)腹斜肌損傷，臀大肌損傷。
本云：患者第一次有癥狀沒(méi)有查體，而這次冶療的診斷查體是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)途的飛機(jī)，而久坐患者有沒(méi)有翹二郎腿，是哪只腳在上？全面了解才能全面分析，這次是右側(cè)有問(wèn)題但上次是右側(cè)嗎？我們都沒(méi)有查體，所以老師說(shuō)的還原現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于我來(lái)說(shuō)覺(jué)得很難，很多老太太突然腰痛，你問(wèn)她，她只說(shuō)跟平常一樣，沒(méi)做什么特別呀，突然就痛了這也是我本想問(wèn)老師的問(wèn)題，但這個(gè)問(wèn)題太大，太難回答了。個(gè)人觀點(diǎn)
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