撰文 中日醫(yī)院心內(nèi)科 柯元南
編輯 保健君
降低膽固醇
＆
預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈粥樣硬化是在動(dòng)脈壁上發(fā)生的一種病理變化。動(dòng)脈粥樣硬化可以發(fā)生在主動(dòng)脈及其分支，如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等，幾乎全身的大中型動(dòng)脈均可被累及，而引起一系列心腦血管病。
動(dòng)脈粥樣硬化引起的心腦血管病占據(jù)全球及我國死亡順位首位。主動(dòng)脈粥樣硬化可能引起主動(dòng)脈夾層，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起冠心病心絞痛和心肌梗死，腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦梗死，腎動(dòng)脈粥樣硬化可引起腎血管性高血壓，外周股動(dòng)脈硬化可以引起間歇性跛行等等。
動(dòng)脈粥樣硬化
是如何發(fā)生的？
目前，對于動(dòng)脈粥樣硬化病變形成是這樣認(rèn)識(shí)的：血液中富含膽固醇的脂質(zhì)顆粒，最主要的是低密度脂蛋白（LDL），進(jìn)入到動(dòng)脈壁的內(nèi)膜下，進(jìn)而被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞死亡后，其中的膽固醇就沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜下。膽固醇晶體可以刺激動(dòng)脈內(nèi)膜，經(jīng)過長時(shí)間一系列的演變，最后形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。
從含膽固醇的脂質(zhì)顆粒LDL進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，到動(dòng)脈粥樣斑塊形成，目前已經(jīng)搞清楚了中間的許多環(huán)節(jié)，還有參與的眾多細(xì)胞因子。
為什么只有動(dòng)脈會(huì)發(fā)生粥樣硬化斑塊，而靜脈不會(huì)發(fā)生粥樣斑塊？
這是由動(dòng)脈壁的組織結(jié)構(gòu)決定的。動(dòng)脈壁含有蛋白多糖，如同分子篩，進(jìn)入內(nèi)膜的脂質(zhì)顆粒會(huì)被滯留在動(dòng)脈壁中。靜脈壁不會(huì)滯留脂質(zhì)顆粒，因而不會(huì)發(fā)生像在動(dòng)脈壁上的一系列改變。
動(dòng)脈粥樣斑塊的形成是一個(gè)漫長的過程。有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童期死于其他疾病的尸檢報(bào)告就發(fā)現(xiàn)在主動(dòng)脈壁上有脂質(zhì)條紋。死于越戰(zhàn)的年輕美國士兵尸檢，發(fā)現(xiàn)許多有冠狀動(dòng)脈狹窄，而平時(shí)毫無冠心病的癥狀。
所以，足夠高的LDL濃度，足夠長的作用時(shí)間，是形成動(dòng)脈粥樣硬化的必要條件。其他心血管病的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、糖尿病等，可能從各個(gè)方面損害動(dòng)脈內(nèi)皮的功能和動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性，使得LDL等脂質(zhì)顆粒容易進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜。這也是我們需要長時(shí)間降低LDL水平來預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的理由。
為什么說沒有膽固醇
就沒有動(dòng)脈粥樣硬化？
血液中的膽固醇顆粒進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。但是只有富含低密度脂蛋白（LDL）的膽固醇顆粒能夠進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而其他脂質(zhì)顆粒則不會(huì)進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜。
這是因?yàn)橹挥蠰DL的顆粒比較?。?0～25納米），容易進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，其他血脂顆粒如乳糜微粒比較大（80～1000納米），很難進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜。極低密度脂蛋白顆粒直徑在30～80納米之間，有一部分較小的殘粒也可以進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜。高密度脂蛋白（HDL）顆粒直徑比LDL顆粒還小，只有8～13納米，雖然也可以進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，但是它的功能是逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，不會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，也就不會(huì)引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。
除了脂質(zhì)顆粒的直徑外，其他決定脂質(zhì)顆粒能否進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜的因素還有：脂質(zhì)顆粒的濃度（50～80毫克/分升以上）、動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性，以及相當(dāng)長的作用時(shí)間。
國內(nèi)外許多流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，人群中血脂水平，特別是LDL水平，與人群的冠心病發(fā)病率和死亡率相關(guān)。
因此，從動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理過程、流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，我們可以得出結(jié)論：“沒有膽固醇就沒有動(dòng)脈粥樣硬化。”所以，降低血膽固醇就成為動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防的主要措施。
如何預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化？
如果動(dòng)脈壁上的硬化斑塊還沒有嚴(yán)重阻塞血管中的血流，就不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀。
如果狹窄足夠嚴(yán)重，使動(dòng)脈血流明顯減少，就會(huì)因該動(dòng)脈缺血而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，如心絞痛、一過性腦缺血、間歇性跛行等。
如果斑塊因某種原因破裂、出血、糜爛，斑塊核心的脂質(zhì)成分就會(huì)在斑塊表面暴露，形成粥樣的物質(zhì)，“動(dòng)脈粥樣硬化”因此而得名。這種斑塊叫易損斑塊。
易損斑塊中的粥樣物質(zhì)有很強(qiáng)的致血栓作用，血中的血小板可以在糜爛的斑塊上聚集和被激活，活化的血小板進(jìn)而可以激活一系列凝血因子，形成血栓而堵塞血管，這時(shí)可能出現(xiàn)急性嚴(yán)重的臨床癥狀，如急性心肌梗死、腦卒中等。
那么怎樣預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化呢？
降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的主要靶目標(biāo)。
20多年來全球有關(guān)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防臨床研究一致性地顯示，用他汀類藥物降低血液中的LDL-C水平，可以大幅度降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。腦卒中的二級(jí)預(yù)防研究也顯示，積極降低LDL-C可以明顯減少再次卒中的發(fā)生。
他汀類藥物的主要作用是降低血液膽固醇。目前常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。
心血管疾病一級(jí)預(yù)防
指心血管疾病尚未發(fā)生或處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，通過控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。
心血管疾病二級(jí)預(yù)防
指對已經(jīng)發(fā)生冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后、降低病死病殘率，同時(shí)防止疾病的復(fù)發(fā)。
在心腦血管病二級(jí)預(yù)防方面，他汀類藥物不僅用于穩(wěn)定型冠心病患者的臨床研究，也用于急性冠脈綜合征等冠心病急癥的臨床研究。對于膽固醇處于平均水平的冠心病患者，使用他汀類藥物治療也能獲益。
他汀類藥物的治療也擴(kuò)展到冠心病的一級(jí)預(yù)防，對于目前尚無冠心病，而有冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病，在控制血壓和血糖同時(shí)，加用小劑量他汀類藥物做冠心病的一級(jí)預(yù)防，患者也有明顯獲益。
此外，他汀類藥物用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防也取得了成功。
使用他汀類藥物除了可以降低LDL-C水平外，還可以抑制各種炎癥因子，所以積極應(yīng)用他汀類藥物可以使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變得穩(wěn)定，因而可以減少心血管事件的發(fā)生。
有些臨床研究用冠脈內(nèi)超聲（IVUS）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)如果將LDL-C降低到70毫克/分升以下，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊將停止發(fā)展；進(jìn)一步降低LDL-C水平，甚至可以使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有一定程度的消退。
因此，很多學(xué)者認(rèn)為，對那些心肌梗死后，且合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的冠心病患者來說，應(yīng)當(dāng)積極降脂，將LDL-C降得低一點(diǎn)為好。
低密度脂蛋白膽固醇
水平多高是安全的？
膽固醇是人體生長、發(fā)育和維持生理活動(dòng)所必需的，不可能降到零，那么LDL-C水平多高是安全的？
目前各國的血脂指南都只給出各種臨床情況降脂必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)是由無數(shù)大規(guī)模臨床研究得到的，把LDL-C降至這些標(biāo)準(zhǔn)以下可以使患者明顯獲益。
對于有多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素但是尚無心腦血管病的中危患者，LDL-C應(yīng)降至＜130毫克/分升；
對于已經(jīng)有冠心病或糖尿?。ㄌ悄虿楣谛牟〉牡任０Y）等情況的高?；颊?，LDL-C應(yīng)降至＜100毫克/分升；
對于心肌梗死后，或冠心病合并糖尿病等情況的極高?；颊?，LDL-C應(yīng)降至＜70毫克/分升。
至于更低的降脂目標(biāo)，患者是否安全，是否能更多獲益，目前仍在探索中。
由于他汀類藥物是預(yù)防用藥，所以在血脂達(dá)標(biāo)后還應(yīng)當(dāng)長期繼續(xù)應(yīng)用。
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專家簡介
柯元南
主任醫(yī)師，教授，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科首席專家。曾任中日友好醫(yī)院心內(nèi)科主任、大內(nèi)科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第5、6、7屆委員、常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)專家會(huì)員(FCSC)，心衰學(xué)組顧問，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)資深專家，老年醫(yī)學(xué)會(huì)中國動(dòng)脈粥樣硬化防治研究會(huì)顧問委員會(huì)委員，中央保健會(huì)診專家，《中華心血管病雜志》《中華老年心腦血管病雜志》《中國循環(huán)雜志》等編委，《中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)》主編。
從事心血管病臨床工作多年，對冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥、心律失常等心血管病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。從事心血管新藥開發(fā)研究和新的治療方法的探索性研究23年，作為主要研究者主持或參與治療心血管病新藥II-IV期臨床研究及國際多中心臨床研究數(shù)十項(xiàng)。在國內(nèi)外雜志發(fā)表論文100余篇。
