病例提供者：安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科 董文麗
簡要病史
1、患者，女性，68歲。
2、患者1周前體檢發現空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，尿糖：4+，尿酮體：陰性。患者無明顯多尿、口干、多飲及體重下降癥狀，未使用藥物治療，經飲食控制及運動后血糖下降不明顯。
3、既往有淺表性胃炎病史10年，有糖尿病家族史。
查體
BP：125/76 mmHg，BMI：26.95 kg/m2，心、肺、腹查體無異常。
輔助檢查
尿常規：尿糖 4+，肝腎功能：正常，糖化血紅蛋白（HbA1c）：9.4%。
饅頭餐：
血脂檢查：甘油三酯 1.87 mmol/L，總膽固醇 6.63 mmol/L，低密度脂蛋白 4.20 mmol/L，高密度脂蛋白 1.74 mmol/L。
24小時尿生化：24小時尿量 2.600 L，24小時尿蛋白 0.26 g，24小時尿肌酐 15912 μmol，24小時尿尿酸 6313 μmol。
糖尿病并發癥篩查：
腹部+血管彩超顯示脂肪肝，膽囊壁膽固醇結晶，右側頸動脈斑塊形成。無糖尿病視網膜病變，無糖尿病周圍神經病變。
診斷
1、2型糖尿病；2、2型糖尿病腎病；3、高脂血癥；4、頸動脈粥樣硬化伴斑塊。
診斷依據：患者發病年齡大于40歲，起病隱匿，超重體型，有糖尿病家族史，起病后無酮癥傾向。
診治過程
1、控制飲食，運動。
2、入院后予以二甲雙胍 500 mg tid（早、中、晚餐前，po）聯合優泌林N 14 u（睡前，ih）；第2天加用阿卡波糖 50 mg tid（早、中、晚餐時，po）。
血糖監測結果
3、患者入院后第3天訴有腹脹、上腹部不適；入院第4天開始停用阿卡波糖，加用西格列汀 100 mg qd。
調整藥物后血糖監測結果
用藥分析
1、中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦內容：如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。
如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰島素或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。
2型糖尿病高血糖治療路徑圖
2、2017年美國臨床內分泌醫師協會(AACE)和美國內分泌學會(ACE）聯合發布2型糖尿病綜合管理指南，指出α-糖苷酶抑制劑類藥物增加胃腸道不良反應，而DPP-4抑制劑對胃腸道的不良反應是中性的。
3、既往有通過對Medline, Embase和其他的文獻檢索，共納入9個隨機對照試驗的薈萃分析，其中使用DPP-4抑制劑1746人，使用α-糖苷酶抑制劑929人。
結果顯示， DPP-4抑制劑在降低空腹血糖及糖化血紅蛋白的效果明顯優于α-糖苷酶抑制劑。
圖片引自：Comparisons of the efficacy of glucose control, lipid profile, and β-cell function between DPP-4 inhibitors and AGI treatment in type 2 diabetes patients: a meta-analysis. Endocrine, 2015, 590-597.
病例小結
患者使用二甲雙胍聯合基礎胰島素血糖控制不佳，曾加用阿卡波糖，但不能耐受其胃腸道反應而停用。
西格列汀對空腹血糖的控制作用要優于阿卡波糖，與二甲雙胍聯用沒有出現明顯胃腸道副作用。
西格列汀服用次數少，患者依從性好。
對于新診斷的2型糖尿病患者，胰島功能尚可，使用西格列汀聯合二甲雙胍、基礎胰島素控制血糖，對于空腹及餐后血糖的控制效果較好，且胃腸道反應較小。
專家點評
胡紅琳 主任醫師
安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科，主任醫師，臨床醫學博士，碩士研究生導師。
安徽省醫學會糖尿病學分會常務委員，中華醫學會糖尿病學分會再生醫學學組委員，中華醫學會糖尿病分會基層糖尿病防治學組委員 ，中國醫師協會整合醫學分會內分泌糖尿病專委會委員，中國醫藥教育協會代謝病學專委會委員，安徽省免疫學會臨床免疫學分會委員 ，《安徽醫藥》雜志編委。
患者，女性，68歲，空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，BMI：26.95 kg/m2，2型糖尿病診斷成立。患者超重，為初診初治糖尿病患者，未合并心、腦血管疾病和其它慢性嚴重疾病，故此患者的血糖控制目標應設定為HbA1c
患者為初診糖尿病患者，首先必須啟動生活方式的干預。但是由于初次診斷時空腹血糖>11.1 mmol/L、HbA1c >9.0%，根據ADA和AACE指南要求，啟動胰島素治療，旨在降低血糖、減輕高糖毒性、改善胰島β細胞功能。因此在患者入院后，予以生活方式干預聯合二甲雙胍治療，同時啟用基礎胰島素皮下注射，以使血糖盡快達標。
由于患者在上述治療后監測餐后血糖偏高，加用α-糖苷酶抑制劑后餐后血糖有所下降，但是由于聯合應用二甲雙胍和阿卡波糖，兩種藥物的主要不良反應均為胃腸道反應，并且患者既往有慢性淺表性胃炎的病史，因此胃腸道癥狀較為明顯，隨后停用α糖苷酶抑制劑。
患者糖尿病病程短，胰島功能較好，加用格列奈類藥物雖然可以進一步控制餐后血糖，但低血糖風險也相對較大。
DPP-4抑制劑西格列汀抑制內源性腸促胰素的降解，延長內源性腸促胰素的作用時間，促進胰島素分泌，抑制胰升糖素，其促進胰島素分泌的作用呈葡萄糖濃度依賴性，因此單獨應用DPP-4抑制劑不會產生低血糖，且不增加體重。
DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯合應用，機制互補，協同作用，是多個指南推薦及臨床上常用的二聯搭配。
本病例的治療過程顯示，初診血糖明顯升高的2型糖尿病患者，在啟用生活方式干預的同時，及時啟動基礎胰島素聯合二甲雙胍+西格列汀的組合，在入院第7天就使血糖達標，并且未出現低血糖，亦無再出現胃腸道反應。
本病例為初診患者，有待于長期隨訪以進一步了解后續治療效果。雖然目前沒有隨訪結果，但是參考已有的觀察性研究和回顧性的隊列分析，西格列汀聯合二甲雙胍治療使血糖維持達標的時間長于磺脲類藥物聯合二甲雙胍維持的時間。
在糖毒性糾正后，基礎胰島素的劑量可能需要調整甚至停用，故需要定期監測血糖，防止低血糖的發生。針對老年女性，我們亦非常關注降糖藥物的心血管安全性，而已經公布的Tecos研究證據解除了我們對長期應用西格列汀心血管安全性的擔憂。
期待患者的長期隨訪結果，在生活方式干預的基礎上，我們對二甲雙胍聯合西格列汀的降糖方案所能帶來的血糖長期安全達標充滿信心。
