作者：天津市泰達醫院 李青
來源：李青大夫
38男性，身高180cm，體重110kg（這還是減肥后，原來120kg），體重指數33.95kg/m2，因體檢發現蛋白尿2+一年余而住院。入院后檢查，血壓160/90mmHg，尿蛋白定量0.72g/d，血尿酸高473μmol/L，血脂高，血糖正常。給他做腎穿檢查，病理結果為：肥胖相關性腎小球肥大癥，也就是我們說的肥胖相關性腎病。
一、肥胖的定義
醫學上用體重指數（BMI，體重/身高的平方kg/m2）來判定是否肥胖及其肥胖程度：
◆ 正常體重：BMI 18.5~25 kg/m2
◆ 超重：BMI 25~30 kg/m2
◆ 肥胖：BMI>30 kg/m2
這位患者的BMI為33.95kg/m2，明確為肥胖。
二、慢性腎臟病
根據權威機構的定義，患者出現下列任何一項，時間≥3個月，就診斷為慢性腎臟病（CKD）。
1、血檢異常：比如血肌酐升高等；
2、尿檢異常：比如蛋白尿、血尿等；
3、腎臟影像學異常：比如腎臟縮小，腎皮質回聲增強等；
4、腎臟病理學異常：
5、腎小球濾過率＜60ml/min。
這位患者的蛋白尿3個月以上，可以明確為CKD。
三、肥胖相關性腎病
肥胖相關性腎病，肥胖是主要因素。
肥胖誘發CKD的具體發病機制尚不明確。多數肥胖患者并未發生CKD，表明單純的肥胖不足以誘發腎損傷，可能是肥胖及其誘發的下游疾病比如糖尿病、高血壓、高脂血癥等共同作用的結果。
肥胖患者常存在高血壓、胰島素抵抗、高胰島素血癥、生長激素水平增高、脂代謝紊亂等，同時腎內交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活等。以上因素通過血流動力學和非血流動力學的共同作用，導致腎小球的“三高”（高壓力、高灌注、高濾過）及細胞因子的產生，在肥胖相關性腎病的發生發展中發揮重要作用。
此外，身體肥胖者高尿酸多見。尿酸鹽結晶沉積于腎臟而引起腎小管上皮細胞壞死、腎小管萎縮 、管腔閉塞、腎間質纖維化等，進而導致腎單位毀損。
（一）、臨床表現：
多見于成年肥胖患者，兒童及老年肥胖者也可發生，男性多于女性。
肥胖相關性腎病起病隱匿，54.4%的患者臨床無明顯癥狀，多在體檢時發現尿檢異常而就診。臨床表現為：
1、蛋白尿：早期為微量白蛋白尿，逐漸加重為顯性蛋白尿，尿蛋白定量為少到中等量，少數患者可出現大量蛋白尿，但即使大量蛋白尿也構不成腎病綜合征，很少出現水腫和低蛋白血癥。
2、血尿：一般無肉眼血尿，鏡下血尿的比例也較低。
3、腎小管功能異常：接近半數的患者腎小管功能異常。
4、合并代謝紊亂：絕大多數患者合并一項或多項代謝紊亂，比如高血壓(50%-75%)，血脂異常(70-80%)等，其他如胰島素抵抗，糖耐量受損，糖尿病等。
（二）、病理表現
病理特征為腎小球肥大，或局灶節段性腎小球硬化伴腎小球肥大。
單純腎小球肥大者病理表現腎小球體積普遍增大，系膜區增寬可不顯著，但可見腎小球血管泮內皮細胞腫脹、成對，甚至泡沫樣變性。
肥胖相關性局灶節段性腎小球硬化腎組織中，未硬化的腎小球體積仍普遍增大，腎小球毛細血管泮輕度擴張，同時伴節段基底膜增厚，可出現與經典的局灶節段腎小球硬化相同的組織學改變。
腎小管肥大，可出現小灶性小管萎縮和纖維化。腎間質炎癥細胞浸潤也不少見，多呈灶性分布。
免疫熒光可見腎小球節段硬化區域IgM和C3沉積。電鏡下可見足細胞肥大，足細胞密度減少，足突融合和足細胞間隙增寬。
（三）、診斷與鑒別診斷
目前尚無統一的診斷標準，診斷需結合臨床表現和實驗室檢查，并除外其他腎臟疾病，對臨床上高度懷疑肥胖相關性腎病者，應早期行腎活檢。
下列情況應考慮為肥胖相關性腎病：
1、超重或肥胖，BMI >28kg/m2，男性腰圍>85cm，女性腰圍>80cm；
2、尿常規檢查有蛋白尿或微量蛋白尿，其中最敏感的檢查為尿蛋白肌酐比值；
3、代謝異常：脂代謝異常（高脂血癥、脂肪肝及動脈粥樣硬化等）、糖代謝異常（糖耐量減低、糖尿病）、高尿酸血癥等；
4、病理學異常：腎小球體積明顯增大，伴或不伴有局灶節段性硬化；
5、排除糖尿病腎病等其他腎臟疾病。
肥胖相關性腎病應重點與糖尿病腎病、高血壓性腎臟病和特發性FSGS相鑒別。
（四）、治療
早期發現，積極治療，采取綜合性措施，防止腎功能衰竭的發生。
1、減重：
減重是最有效的治療方法，低熱量飲食，增加運動。如果合并有糖尿病，可首選二甲雙胍、SGLT-2抑制劑。必要時可手術減肥。
一項研究發現，通過飲食控制和體育鍛煉等方法進行減肥干預后，可減少患者的蛋白尿水平，且可達到傳統藥物治療不能達到其效果。
2、ACEI或ARB：
有研究發現ACEI及ARB均可控制高血壓，糾正腎臟局部血流動力學異常，降低腎小球內高壓力和高濾過狀態，減輕炎癥反應，修復腎小球內皮細胞及足細胞損傷，改善腎臟肥大，減少蛋白尿，保護腎功能。
另有研究發現，ACEI或ARB可顯著降低肥胖患者的蛋白尿水平，且對肥胖患者腎臟的保護作用優于非肥胖患者。
3、其他措施：
對代謝紊亂的治療，比如降壓、降糖、降脂、降尿酸治療。他汀類降脂藥除調節血脂外，還能抑制內皮細胞炎癥反應，抑制系膜細胞增生和細胞外基質的分泌，改善血管內皮功能。
值得慶幸的是，早期肥胖相關性腎病是可以逆轉的，早發現、早治療是提高療效的關鍵。
