柴胡桂枝干姜湯屬于少陽(yáng)病的范疇，理應(yīng)應(yīng)放在少陽(yáng)病篇來(lái)討論，但是仲景卻把它放在了太陽(yáng)病脈證并治下篇里面，為什么行文會(huì)如此安排呢？實(shí)際上，太陽(yáng)病篇里散布了各經(jīng)的病證，而這些病證都是由于太陽(yáng)病誤治所導(dǎo)致的傳經(jīng)所致，少陽(yáng)病當(dāng)然不例外，所以太陽(yáng)病篇其實(shí)都有講到小柴胡湯證，包括大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等，那為什么柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯又被安排放在太陽(yáng)病脈證并治下篇的結(jié)胸證后面呢？其實(shí)這是承接上文的作用，因?yàn)檫@篇開(kāi)頭就提到結(jié)胸證，論結(jié)胸是主調(diào)，結(jié)胸是由于太陽(yáng)病誤下，導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，邪熱與水互結(jié)于心下而成的病證，它的主證是“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉”，注意它的病位是在心下，心下在《傷寒論》代表的是胃脘部，也稱(chēng)膈下，為什么呢？我們看134條：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈……陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸……”誤下導(dǎo)致胃脘空虛，因此邪熱陷入膈下，此時(shí)人體由于自身保護(hù)反應(yīng)，尚且調(diào)動(dòng)津液上行以對(duì)抗邪氣，但因脾胃虛弱，津液升提不足，驅(qū)邪無(wú)力，于是邪熱便與津液互結(jié)，成一種僵持的狀態(tài)，互結(jié)于心下即胃脘部即形成結(jié)胸。我們?cè)倏?span>134條余下的條文：“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”，這條說(shuō)明什么，它不是說(shuō)水熱不互結(jié)，而是說(shuō)水熱互結(jié)的位置不是在心下，所以說(shuō)不結(jié)胸，但它結(jié)于其他部位，結(jié)于哪里呢？劉希彥的《大醫(yī)至簡(jiǎn)》說(shuō)結(jié)在周身而成濕熱黃疸，胡希恕在他的傷寒論講解里說(shuō)這是濕和熱郁于里，濕熱郁里其實(shí)也是一種水熱互結(jié)于里的意思，語(yǔ)不同但義同。但這個(gè)“里”是什么位置？尚未解說(shuō)透徹。其實(shí)，筆者認(rèn)為這是為下面講述柴胡桂枝干姜湯埋下了伏筆，這也是為什么接下來(lái)的條文會(huì)提到柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)檫@就是講的水熱互結(jié)的問(wèn)題，水熱互結(jié)不一定會(huì)結(jié)于胸及膈下或胃脘部，它也能結(jié)于其他部位。
我們來(lái)看看147條柴胡桂枝干姜湯的條文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，134條也提到“但頭汗出，小便不利”，所以147條實(shí)際上就是134條最后內(nèi)容的補(bǔ)充，因此理論上柴桂湯應(yīng)有“身必發(fā)黃”的表現(xiàn)。所以傷寒論前后文聯(lián)系是非常緊密的，不是散亂的，而是非常有規(guī)律整體性的，而仲景的行文往往也是惜字如金，每一個(gè)字都有它的意義。我們知道，小柴胡湯證是“胸脅苦滿(mǎn)”，但是大家注意到?jīng)]有，柴桂姜湯提到的卻是胸脅滿(mǎn)微結(jié)，不只是“胸脅滿(mǎn)”，尚有“微結(jié)”，而147條前一條所說(shuō)的柴胡桂枝湯也說(shuō)“心下支結(jié)”，說(shuō)明了邪氣內(nèi)陷也有水熱互結(jié)的情況，而結(jié)胸有按之痛的表現(xiàn)，因此柴桂姜湯的微結(jié)也有輕微痛的表現(xiàn)，而不只是小柴胡湯證的痞悶的感覺(jué)。而柴桂姜湯的水熱互結(jié)是結(jié)在哪里呢？因?yàn)檎f(shuō)的是胸脅滿(mǎn)微結(jié)嘛，所以當(dāng)然是結(jié)在胸脅部了，胸脅部在哪里呢？是在少陽(yáng)的半表半里了。所以筆者前面說(shuō)了，邪氣內(nèi)陷，水熱互結(jié)，不只是結(jié)在心下形成所謂的結(jié)胸證，還可以結(jié)在其他部位，柴桂姜湯就是水熱結(jié)在胸脅，結(jié)在半表半里，而劉希彥、胡希恕等所說(shuō)的“濕熱郁里”說(shuō)得不夠具體明確，筆者則給出了準(zhǔn)確的位置。
為什么柴胡桂枝湯會(huì)出現(xiàn)嘔吐，而柴桂姜湯卻不嘔？因?yàn)椴窈鹬撬疅峤Y(jié)在心下，心下即胃脘部，但結(jié)得不嚴(yán)重，大部分邪氣主要還是在太陽(yáng)表面和半表半里的層面，所以為什么會(huì)說(shuō)是“微嘔”，嘔得不厲害嘛。柴桂湯它是水熱互結(jié)在半表半里了，邪氣不能傳入胃脘了，所以不會(huì)影響胃脘的運(yùn)化功能，因而不嘔。
同樣是邪傳胸脅部即半表半里，那為什么會(huì)有小柴胡湯證和柴桂姜湯證之分，即為什么會(huì)有的沒(méi)有水熱相結(jié)，有的會(huì)出現(xiàn)水熱相結(jié)？小柴胡湯就是沒(méi)有水熱相結(jié)，脾胃津液代表正氣，正氣與邪氣相搏，正勝邪退，則表現(xiàn)為發(fā)熱，邪氣出表，則蒸蒸汗出而解，正虛邪進(jìn)，則表現(xiàn)為畏寒，則陷入太陰，影響脾胃功能，則表現(xiàn)為“喜嘔、默默不欲飲食”，這種正邪相互進(jìn)退的表現(xiàn)則表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，為什么會(huì)這樣，這是正氣時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，又或者是邪氣時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，因此就會(huì)產(chǎn)生這種進(jìn)進(jìn)退退的表現(xiàn)，因而就不會(huì)形成“結(jié)證了”。而柴桂姜湯則是因?yàn)檎傲α烤龋蛘哒f(shuō)正氣的力量剛好能夠抗衡邪氣于半表半里的位置，在這個(gè)位置時(shí)正氣的力量與邪氣的力量是相等的，于是就產(chǎn)生敵我相僵持的狀態(tài)，所以就形成了水熱互結(jié)的現(xiàn)象，因而就產(chǎn)生了柴桂姜湯的證候。柴桂姜湯的“寒熱往來(lái)”與小柴胡湯的“寒熱往來(lái)”表現(xiàn)可能不一樣，柴桂姜湯的熱是什么引起？它不是機(jī)體正氣驅(qū)邪外出的發(fā)熱，它是由于水熱互結(jié)所致的郁熱，它的寒是什么原因？它不是邪氣陷入胃脘所致的寒戰(zhàn)，而是脾胃津液不斷消耗去抗邪，脾胃逐漸陽(yáng)虛所致的畏寒表現(xiàn)。那柴桂姜湯為什么又會(huì)“小便不利、渴、但頭汗出”呢？前面說(shuō)了，它是水熱郁結(jié)在胸脅即半表半里，而半表半里剛好也是少陽(yáng)三焦的位置，三焦是主通調(diào)水道的，可以排水的，若水熱互結(jié)在三焦，則會(huì)影響三焦的通調(diào)功能，因而小便不利，同時(shí)因?yàn)樗疅嵊艚Y(jié)，正邪交爭(zhēng)，不斷消耗人體津液，再加上本來(lái)已存在的“已發(fā)汗而復(fù)下之”的津液損耗，因而津液更加虛損，所以出現(xiàn)口渴和小便不利就不足為奇了。熱邪被牽制在水中不能從表解及小便解，則循三焦蒸于頭上，故出現(xiàn)“但頭汗出”的表現(xiàn)。郁熱擾心則出現(xiàn)“心煩”的表現(xiàn)。
因此，明白了柴桂姜湯的病機(jī)，也就明白了仲景的組方用藥了。其實(shí)，針對(duì)水熱結(jié)在半表半里的情況，仲景采取的還是“辛開(kāi)苦降”的方法，重點(diǎn)在散結(jié)，如何散結(jié)？不能單純用辛散的藥物去散結(jié)和用苦寒的藥物去降火，因?yàn)橐呀?jīng)存在脾胃虛弱、津液不足的情況，所以還要溫補(bǔ)脾胃和補(bǔ)充津液，所以柴胡在這里就是疏散半表半里之邪，桂枝在這里可以氣化津液，幫助提氣而驅(qū)邪，干姜易生姜溫補(bǔ)脾胃，天花粉、炙甘草結(jié)合干姜可以補(bǔ)充脾胃津液，同時(shí)牡蠣可生津也可散結(jié)，而黃芩則清少陽(yáng)三焦郁熱。
事實(shí)上，在太陽(yáng)病脈證并治中篇也曾提到柴桂姜湯類(lèi)似證，如98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿(mǎn)痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重”，這里說(shuō)明用小柴胡湯不合適，它是由于水熱結(jié)在胸脅了，所以需要用到柴桂姜湯才行。
