趙 水 平 教 授
要點：有許多人誤認為，只有血脂高才能應(yīng)用降脂藥。對于已有冠心病的患者，如果血膽固醇不高，若用了降脂藥，也被誤認為違規(guī)用藥。另一種情況是，只要是化驗上出現(xiàn)血脂超過正常值，就開始用降脂藥, 這也是錯誤的。目前認為，是否進行降膽固醇治療，主要取決于個體的心血管危險程度。
2000年，第一次中國血脂臨床控制狀況調(diào)查協(xié)作組對我國12個大城市25家三甲醫(yī)院的2139名高膽固醇血癥患者的臨床血脂控制狀況調(diào)查結(jié)果表明，在正在接受各種調(diào)脂藥物治療的高膽固醇血癥患者中，僅26.5%患者的血脂水平達到了1997年《血脂異常防治建議》推薦的目標(biāo)水平。經(jīng)過5年的宣傳教育，包括全國性的膽固醇教育計劃等繼續(xù)教育項目，到2006年的第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，對全國21家省部級醫(yī)院和6家縣級醫(yī)院的2237名正在服用調(diào)脂藥物的患者的調(diào)查顯示，按照2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦的LDL-C的目標(biāo)值，總達標(biāo)率為50%，低危組、中危組、高危組和極高危組達標(biāo)率分別為91%、77%、49%和38%。危險分層越高者，達標(biāo)率越低。
國外不同研究資料顯示，冠心病患者接受降脂治療比率為9%～68%，僅約40 %高危患者的LDL-C水平降至2.59mmol/L以下，并且相當(dāng)一部分患者出院后未得到醫(yī)師任何測定血脂或進行降脂治療的建議。治療率和達標(biāo)率也不容樂觀。
一位冠心病患者，因心肌梗死住了一段時間醫(yī)院。期間，醫(yī)生讓他一直服用一種已納入醫(yī)保報銷范圍的降脂藥。出院后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保中心拒絕報銷該藥。原來，工作人員審查他的化驗單時，發(fā)現(xiàn)該患者服用降脂藥治療之前其血脂數(shù)值在正常范圍。工作人員認為，既然血脂正常，怎么還開降脂藥，這不是占醫(yī)保的便宜嗎？就這樣，該患者的報銷申請被拒絕了。
聽起來，醫(yī)保中心的解釋似乎合情合理，但為什么該患者的藥單上會有降脂藥呢？問題是不是出在醫(yī)院那里，是醫(yī)生亂開藥嗎？
這顯然是錯在醫(yī)保中心。因為同一個血脂數(shù)值，也許放在普通人身上是正常的，可對于冠心病患者，我們對其血脂數(shù)值有著更加嚴(yán)格的要求，他們的血脂必須降得比一般人更低，所以醫(yī)生給病人繼續(xù)使用降脂藥是合理和必需的。該醫(yī)保中心的工作人員由于對這一點不了解，拒絕了病人的合理報銷請求，這是不應(yīng)該的。
血脂“正常”就不需要降脂治療，這是對血脂數(shù)值的片面解讀。這個問題普遍出現(xiàn)在老百姓，甚至很多醫(yī)護人員身上。
血脂異常的治療，在過去是根據(jù)化驗結(jié)果超過正常值而決定的。近幾年來已發(fā)生了很大的改變，更加客觀和符合實際情況。現(xiàn)在是根據(jù)血脂水平、有無動脈粥樣硬化危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、長期飲酒、年齡（男性超過55歲，女性超過65歲）、心腦血管病家族史）、有無動脈粥樣硬化病（冠心病、腦血管病、周圍血管病等）三個條件確定的。通過這些條件綜合判斷，醫(yī)生將病人分成低危、中危、高危、極高危四個層次。
每一層次者都有一個血脂目標(biāo)值，對檢驗單上的數(shù)據(jù)，我們不可機械地看待。由于治療血脂異常最主要的目的是防治冠心病，當(dāng)患者心血管危險因素越多，心腦血管的相關(guān)器官損害便越嚴(yán)重，要求控制血脂的水平就越嚴(yán)格，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）的目標(biāo)值就越低。
這四類不同的病人，治療目標(biāo)和開始治療的時間都是不同的。
對于低危人群，總膽固醇只要降到6.2mmol/L(240mg.dl)以下就行了，可對于中危人群就要降到5.2mmol/L(200md/dl)，對于高危人群，要降到4.1mmol/L(160mg/dl)；對于極高危人群，就必須降到3.1mmol/L(120md/dl)。2016年歐洲公布的血脂異常防治指南中，則強調(diào)只要冠心病及其高危患者，都應(yīng)將其LDL-C降1.8mmol/L(70mg/dl)以下。
大多數(shù)的血脂異常者為低危，這類患者通過改變飲食習(xí)慣和生活方式（如多運動），往往可以將血脂降下來。
對于高危或極高危的患者來說，必須使用藥物降脂。冠心病患者，再次發(fā)生心肌梗死的可能性仍然很大，像這類患者僅僅靠改變生活方式是解決不了問題的。
目前存在著兩種極端的傾向：高危患者臨“危”不懼，他們不堅持甚至根本就不進行降脂治療，我們時常看到一些因嚴(yán)重冠心病接受過冠脈搭橋手術(shù)的病人，仍然沒有控制飲食量、大塊吃肥肉；與此形成巨大反差的是，另外有些單純的血脂輕度增高、沒有其他冠心病危險因素的低危患者，卻緊張得不得了。
事實上，血脂輕度異常者為數(shù)更多。對于低危的血脂異常患者，大多可以不用吃藥，完全依靠改善飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪食物的攝入，以及增加運動等生活方式的改變就可達到控制血脂的目標(biāo)。
飲食治療，是采用飲食調(diào)整來達到控制血脂增高的目的，切斷了血脂增高的的主要來源之一，這是血脂異常治療的基礎(chǔ)，具有安全、有效、經(jīng)濟的特點。但是，這種治療需滿足三個條件：降低已升高的血脂水平；滿足人體基本的營養(yǎng)需要；維持標(biāo)準(zhǔn)體重。
一般來說，輕微的血脂異常，通過飲食療法即可控制，如果3個月后仍有異常，這時再配合其他方法進行治療。
國外的一份研究報告，公布了動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病情況，歐洲和美國人的發(fā)病最高，亞洲的日本人的發(fā)病率較低，而北極的愛斯基摩人幾乎不患動脈粥樣硬化和冠心病。
醫(yī)學(xué)家們的研究發(fā)現(xiàn)，這三個地區(qū)的人飲食中最為顯著的差別是：愛斯基摩人吃魚量最多，日本次之，歐美人吃魚量較少。據(jù)資料公布：愛斯基摩人平均每天吃魚
2000年國人血脂達標(biāo)率為23%，到2007年5月份的一項調(diào)查顯示，總體達標(biāo)率已經(jīng)提高到50%左右，低危、中危、高危、極高危病人的達標(biāo)率分別為91%、77%、49%、38%。其實，從這些數(shù)據(jù)，我們可以看出，對于低危患者，只要經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委煟^大多數(shù)可達標(biāo)；但對于高危、極高危病人，由于他們的目標(biāo)血脂值定得較低，所以他們的達標(biāo)率較低。
盡管達標(biāo)率有所提高，但與《中國成人血脂異常防治指南》中的要求仍然有較大的差距。
對于病人來說，影響達標(biāo)率的因素，主要是接受治療的依從性問題。主要是生活方式難以控制，有些人雖然服用降脂藥，可他們的生活方式上依然我行我素，把降下來的血脂又重新拉回去。其次是經(jīng)濟方面的原因，調(diào)脂藥物偏貴，像冠心病患者花了很多錢去吃藥、去放支架、去降血壓、去做搭橋手術(shù)，所以用于調(diào)脂治療的錢自然就感到捉襟見肘。
對于低密度脂蛋白較高的冠心病患者，有時通常劑量下的他汀單藥治療往往不能達標(biāo)，為此可加大他汀劑量，或聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療。他汀類藥物倍增劑量后，降脂幅度也僅增加6%左右，而且盲目增加劑量會引起相關(guān)藥物不良反應(yīng)，如轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉毒性等。所以，當(dāng)選擇他汀類藥物時，應(yīng)以即能有效降低膽固醇又較少引起不良反應(yīng)的他汀為優(yōu)先考慮。
基于膽固醇的代謝特點，患者僅僅限制飲食不能獲得很好的降膽固醇效果。單純使用他汀能夠從膽固醇合成途徑降低血漿膽固醇水平，但劑量加倍其作用僅能夠再額外增加6%，而大劑量使用他汀會存在極大的安全性隱患。而聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物會較單藥治療能夠更有效降低膽固醇，并幫助更多患者治療達標(biāo)。
