暈厥的原因復雜，不同原因導致的暈厥，預后差異很大。仔細的病史采集、查體包括臥位和直立位的生命體征，在診斷方面有最佳的“費用-效益比”。總體上，單一的客觀輔助檢查，對病因的診斷價值都不是很大。胸中有劍——在排除心源性和神經源性的原因后，血管迷走性暈厥和占暈厥40%的“原因不明的暈厥”，預后良好。
本文提要：
暈厥的定義
病因
檢查
進一步的客觀檢查
暈厥的高危特征
治療
預后
先兆暈厥：頭昏眼花先兆癥狀，但無暈厥。
暈厥：因為腦灌注不足而產生的意識突然喪失癥狀。
如果需要心肺復蘇或復律，診斷為心臟性猝死（SCD）而不是暈厥（預后不一樣）。
點評：
暈厥和SCD，大多數情況下都可表現為突然倒地。突然倒地的，究竟是暈厥？還是SCD？需不需要心肺復蘇（CPR）？
哈佛大學麻省總醫院內科醫生簡介版的《暈厥》，給了現實的、實際的答案：沒有進行CPR就醒過來、站起來的，就是暈厥；需要CPR的，就是SCD或心臟驟停（SCA），兩者預后是很不一樣的。
何時需要CPR？
看見一個人倒下，根據美國心臟學院和美國心臟協會（ACC/AHA）最新更新的心肺復蘇指南，目擊者在判斷環境是否安全后，若患者無反應、無呼吸或呼吸異常、無抽搐，立即開始CPR。——因為暈厥是短暫的、可逆的，大多數情況下是不會超過20秒鐘會自行恢復的，而SCD或SCA，是要命而且如果不及時進行心肺復蘇是不可逆的。
看到一個人突然倒下，按照ACC/AHA更新的指南做，是正解。暈厥、SCD和SCA，都是回顧性診斷。
哈佛大學麻省總醫院簡潔版的《暈厥》，開門見山，單刀直入，對以上問題給出了清晰的概念。同時，下面的有關暈厥的其它問題，這個簡潔版的《暈厥》，也給出了文獻和循證醫學證據，并盡量給出具體數據——這，是中美兩國醫生培訓的差距之一。
（參考文獻：NEJM 2002;347:878; JACC 2006;47:473; Eur Heart J 2009;30:2631）
1. 神經心源性（Neurocardiogenic）（又稱為血管迷走性暈厥，占暈厥原因的25%左右；參考文獻：NEJM 2005;352:1004）：
交感神經張力增加，左心室收縮增強，觸發左心室機械感受器，迷走神經張力增加，血管迷走反射（Bezold-Jarisch反射）亢進，心率下降（心臟抑制）及/或血壓下降（血管抑制）。
咳嗽、吞咽、排便或排尿時，迷走神經張力增加因此可以被誘發。
頸動脈竇過敏癥（迷走神經對頸動脈竇按壓的過度反應）也是相關的疾病。
2. 體位性低血壓（Orthostatic hypotension）：
利尿劑導致的容積缺失，血管擴張藥物（特別是與負性變力變時藥聯用時）。
自主神經病：原發性即帕金森氏病、MAS/Shy-Drager綜合征、Lewy體癡呆、直立位心動過速綜合征（POTS，青年人的家族性自主神經異常）；繼發性即糖尿病、酒精依賴、淀粉樣變性和慢性腎臟病（參考文獻：NEJM 2008;358:615）。
3. 心血管源性（Cardiovascular）： （占暈厥病因的20%，男多于女）
心律失常（占暈厥的15%）：由于心律失常經常是短暫的，許多情況下需要做激發試驗以明確診斷
心動過緩：病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、負性變時藥物和起搏器故障
心動過速：室性心動過速、室上性心動過速（除非合并結構性心臟病或預激綜合征）
機械性（占暈厥的5%）
心內膜/瓣膜：主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤；
心肌：心梗后的泵功能障礙、肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）。
心包：心包填塞
血管：肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂和鎖骨下盜血
4. 神經源性（Neurologic）：（占暈厥的10%）錐-基底動脈功能不全、腦動脈夾層、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作/腦血管意外、偏頭痛等。
5. 其它意識喪失的原因（但不是暈厥）：驚厥/癲癇、低血糖、低氧血癥、發作性嗜睡病、心因性意識喪失等。
1. 病史和查體：臥位和直立位的生命體征，有最佳的“費用-效益比”（Archives 2009;169:1299）
①現病史：（目擊者提供的信息非常重要）：暈厥前患者的活動和體位、姿勢非常重要。
誘發因素：A.勞力誘發？提示主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病和肺動脈高壓；B.體位改變？提示直立體位性低血壓；C.心情相關的因素？如看見流血、聞到血腥味；D.情緒刺激；E.疲勞；F.長時間站立；G.高熱環境；H.惡心嘔吐；I咳嗽、排便、排尿和吞咽？提示神經心臟性（血管迷走性暈厥）;J.頭部位置變動（回頭或剃須）：提示頸動脈竇敏感;K.上肢運動：鎖骨下竊血。
②前驅癥狀：A.（如發汗、惡心、視力模糊）：心源性<5秒，血管迷走性>5秒；B.伴隨癥狀：胸痛、心悸、神經癥狀、發作后癥狀、大小便失禁（短暫的腦低灌注，一般小于<10秒，可發生痙攣、驚厥，類似癲癇發作。）
③個人史：A.先前的暈厥，既往的心血管和神經系統疾病。B.如果患者無基礎心血管病背景，5%是心源性的、25%是血管迷走性的；如果患者有基礎心血管病背景，25%是心源性的，10%是血管迷走性的（參考文獻：NEJM 2002;347:878）。
④可作為暈厥誘因的藥物：A.血管擴張劑：ɑ-受體阻斷劑，硝酸酯類、轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、鈣拮抗劑、肼苯噠嗪、吩噻嗪類和抗抑郁藥。B.利尿劑、負性變時變力藥如β-受體阻斷劑、鈣拮抗劑。C.QT間期延長、抗心律失常藥物的促心律失常作用：1A、1C和III類抗心律失常藥物。D.精神科用藥：抗精神病藥、三環類抗抑郁藥、巴比妥類藥、苯二氮卓類藥物。
⑤家族史：心肌病、心臟性猝死、暈厥（血管迷走性暈厥可有遺傳易感性。）
⑥查體：
A.要包括直立位的生命體征（如果與臥位相比，直立位的收縮壓降低>20mmHg，舒張壓降級>10mmHg或者心率增加10-20次每分鐘以上，有重要意義），血壓應該測雙上肢血壓，并對比。
B.心臟方面的查體：心功能不全的全套體征、心室肥厚的全套體征、雜音和肺動脈高壓的全套體征。
C.血管查體的重點：脈搏是否對稱？頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈區域的雜音？如果頸動脈無雜音，單側頸動脈按壓以模擬頸動脈竇過敏綜合征：頸動脈竇按壓后，如果3秒鐘內無心臟收縮和收縮壓降低>50mmHg，陽性。
D.神經系統的查體：任何局灶性陽性體征、有無舌咬傷？
2. 心電圖
①50%暈厥患者的心電圖都有異常，但能確定暈厥原因的心電圖改變<10%。
②傳導阻滯：竇性心動過緩、竇性停搏/竇性心律失常，房室阻滯、束支傳導阻滯/室內傳導阻滯。
③心律失常：異位心律、QT間期延長或縮短、預激綜合征（WPW）、Brugada綜合征、?-波（致心律失常性右心室心肌病）、室上速/室速。
3. 實驗室檢查
血糖、血紅蛋白、妊娠試驗（女性，能懷孕的年齡）、D-二聚體？肌鈣蛋白（如果沒有其它癥狀和體征，診斷價值小）？
圖：暈厥診斷流程
1. 動態心電圖監測（如果懷疑心律失常導致的暈厥）：
①24小時動態心電圖監測Holter（可連續監測24-48小時）：心律失常 癥狀（4%），無癥狀但有嚴重心律失常（13%），有癥狀但無心律失常（17%）。
②事件記錄器：因需要患者啟動，所以作用很有限：因為暈厥是突發事件，事件記錄器需要患者啟動，只有前驅癥狀明顯的患者，才有用。
③體外事件記錄器（能連續存儲心臟節律，在心律失常事件發生后被激活）：適用于估計短期（比如1個月內）內有事件發生的患者（無論有無前驅癥狀）；也可偶聯移動-遠程心電設備，由專業人員觸發事件記錄。
④可植入的事件記錄器（皮下植入，記錄時間可長達1年）：適用于暈厥事件每月 < 1次的患者。可診斷55%以上的病例（參考文獻：Circ 2001;104:46），適用于暈厥重復發作、但又不頻繁又無前驅癥狀的患者。
2. 超聲心動圖：
用于排除結構性心臟病（包括肥厚梗阻型心肌病和致心律失常性心肌病）、瓣膜病（主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄和二尖瓣脫垂等）、粘液瘤、淀粉樣變、肺動脈高壓或冠狀動脈畸形。
3. 運動負荷、CT冠脈造影和導管檢查
特別是勞力誘發的暈厥，排除缺血性心臟病或兒茶酚胺誘導的心律失常。
4. 電生理檢查
①考慮心動過緩或心動過速是暈厥原因、但又無法肯定的高危患者。
②如果患者有心血管病，50%患者電生理檢查有異常（可誘導的室速、傳導異常），但其重要性仍然有爭議。
③如果心電圖異常，3%-20%的患者電生理檢查有異常；如果患者心臟正常或心電圖正常，<1%的患者電生理檢查異常。
5. 傾斜試驗
因其敏感性、特異性和可重復性較低，實用性有很大爭議。僅用于考慮血管迷走性暈厥但病史又不能肯定的患者。
6. 心臟核磁
如果心電圖提示心肌病、超聲心動圖有右心功能不全或有心臟性猝死的家族史，對診斷致心律失常性心肌病有幫助。
7. 神經科的檢查
如果病史和查體支持，應進行腦血管檢查、CT、核磁和腦電圖檢查，但幫助診斷價值有限。
年齡>60歲，冠狀動脈疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心臟性猝死的家族史；
伴心臟原因（缺乏前驅癥狀、勞力誘發、心臟創傷導致的）的或復發的暈厥；
患者訴胸痛或呼吸困難、心臟、呼吸和神經系統檢查有異常生命體征的暈厥；
心電圖提示傳導異常、心律失常或缺血；
植入起搏器或可植入心臟轉復除顫器的患者；
1. 心源性或神經源性暈厥： 治療基礎病因。
2. 血管迷走性暈厥
①氟氫可的松、米多君和選擇血清素再攝取抑制劑（SSRI）的療效有爭議（參考文獻：Int J Cardiol2013;167:1906; JACC 2016;68:1）；
②雙異丙吡胺和β-受體阻斷劑沒有預防得益（參考文獻：Circ 2006;113:1164）；
有前驅癥狀、發作前喝450-500毫升水（相當于1.5瓶瓶裝水），有爭議（參考文獻：Circ 2003;108:2660）；
③兩年> 3次暈厥事件、而且可植入的事件記錄器記錄到心臟停搏> 3秒，這種情況起搏器植入的得益也存爭議（參考文獻：Circ 2012;125:2566）；
④如果傾斜試驗陽性而且沒有心律失常，起搏器植入很可能無益（參考文獻：EHJ 2014;35:2211）。
3. 體位性低血壓、暈厥
液體容量補充（每天早上500毫升水），如果是慢性情況，起床時候一定要慢點，彈力襪、米多君，阿托莫西汀（作用尚存爭議，參考文獻：HTN 2014;64:1235）、氟氫可的松和增加含鈉飲食。
（參考文獻：Ann Emerg Med 1997;29:459; NEJM 2002;347:878）
對特發性的暈厥，總體復發率為22%，其它情況，復發率是3%；
心源性暈厥：每年20%-40% SCD發生率，中位數存活時間為6年。
原因不能解釋的暈厥：死亡率增加1.3倍，但非心源性，心電圖正常、無室速、無心衰史和年齡<45歲的原因不能解釋的暈厥，復發率低并且1年心臟性猝死的發生率<5%。
血管迷走性暈厥：不增加死亡、心肌梗死和卒中風險。
點 評：
暈厥的原因復雜，不同原因導致的暈厥，預后差異很大。
仔細的病史采集、查體包括臥位和直立位的生命體征，在診斷方面有最佳的“費用-效益比”。
總體上，單一的客觀輔助檢查，對病因的診斷價值都不是很大。
胸中有劍——在排除心源性和神經源性的原因后，血管迷走性暈厥和占暈厥40%的“原因不明的暈厥”，預后良好。
專家簡介
周鵬，男，臨床醫學博士、哲學博士、心血管內科副主任醫師，留美博士后、研究員，北京明德國際醫院內科主任。
周鵬醫生是《西南醫科大學學報》特約編委，中華醫學會急診醫學分會心肺復蘇學組委員，中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家組常委，美國心臟協會會員，美國生理學會會員，美國心臟驟停基金會義務教員，美國科研協會會員，國際心電學會官方雜志《Journal of Electrocardiology》和歐洲心臟協會官方雜志《Cardiovascular Research》等國際專業期刊的論文評閱人，《Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）》總編輯、美國華裔心臟協會（CNAHA）學術/教育委員會主席（2012-2018年）、美國華裔心臟協會公共健康教育部部長（2018年-）。從2007年以來，37篇科研摘要被美國心臟協會（AHA）科學年會接受并已發表在美國的《循環》雜志增刊上。
