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據(jù)統(tǒng)計，全球有超60%的人死于心血管疾病(CVD)、慢性腎病和糖尿病。高血壓作為這三類疾病的共同危險因素嚴(yán)重威脅人類健康。包括2018歐洲高血壓指南以及2018中國高血壓指南在內(nèi)的多部指南均認(rèn)為，嚴(yán)格、持續(xù)和強化降壓可顯著降低CVD發(fā)病率。

在指南最常推薦的五類降壓藥物中，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以其高效性和安全性備受臨床醫(yī)生歡迎。與其他藥物相比，這兩類藥物的優(yōu)勢在哪里？在這兩類藥物中，哪種副反應(yīng)更少、療效更好？新一代ARB類藥物奧美沙坦又有何優(yōu)勢？本文將對這些疑問一一分析，解答使用ACEI和ARB中的疑惑。

與鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑或β受體阻滯劑相比，ACEI和ARB治療期間患者的依從性更高，生活質(zhì)量也有顯著改善：不僅極少引起水電解質(zhì)平衡紊亂，更可以通過改善外周胰島素敏感性并促進胰島細(xì)胞分泌胰島素預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

另外，阻斷RAAS可作為高血壓和左室肥厚患者的一級預(yù)防，減少心肌重構(gòu)并降低房顫風(fēng)險。當(dāng)RAAS抑制劑與抗心律失常藥物（如胺碘酮）聯(lián)合應(yīng)用作為二級預(yù)防時，可進一步降低心臟復(fù)律后的房顫復(fù)發(fā)率。

大量研究數(shù)據(jù)認(rèn)為兩類藥物的降壓效果和安全性相差無幾。但在臨床用藥時，必須要根據(jù)患者情況制定個性化降壓方案。因此，在這一意義上，ACEI和ARB不是絕對可互換的。

在一項真實世界研究中，ARB將4年內(nèi)CVD死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中或因CVD住院的發(fā)生率降低了10%。相比ACEI，ARB的耐受性更好，因不良反應(yīng)（如干咳）而停藥的概率更低（ACEI為5%-35%，ARB為0.6%-3.2%），發(fā)生血管水腫不良反應(yīng)的概率更低（ACEI為0.3%，ARB為0.11%），更適合合并終末期腎病以及高危心血管疾病的患者。

圖1：ACEI與ARB的適應(yīng)癥以及禁忌癥

作為新一代ARB類藥物，奧美沙坦可在24小時內(nèi)穩(wěn)定降低多類型高血壓的收縮壓及舒張壓，尤其可維持服藥6小時內(nèi)及晨起時血壓穩(wěn)定。在聯(lián)合用藥的研究中，有證據(jù)證明奧美沙坦聯(lián)合氨氯地平在降低收縮壓和24小時舒張壓方面優(yōu)于培哚普利聯(lián)合氨氯地平，且具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001）。另一項以合并糖尿病患者為對象的研究也印證了這一結(jié)論，用藥24周后，接受奧美沙坦聯(lián)合治療的患者較使用培哚普利的患者恢復(fù)正常血壓比例更高（分別為68%和56%），且可持久降低診室血壓（p＜0.01）。

圖2：降壓效果更強，對于代謝綜合征、男性以及高齡患者，奧美沙坦具有獨特優(yōu)勢

綜上，ARB在與ACEI等效降壓的同時，可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率從而增加患者依從性。作為新一代ARB奧美沙坦單一或聯(lián)合用藥不僅可穩(wěn)定持久降壓，更可以使老年、男性以及共患糖尿病患者獲益增加。另外，奧美沙坦降壓持久，不僅可降低血壓變異率，更可顯著降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險。

在臨床工作中，如何選擇合適的降壓藥物？與傳統(tǒng)的利尿劑、β受體阻滯劑以及CCB相比，ACEI/ARB的優(yōu)勢在哪？

★ARB降壓強效穩(wěn)定，不良作用更小

——曹春麗  湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院  內(nèi)分泌科  主治醫(yī)師

ARB主要通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)е碌乃c潴留，血管收縮與組織重構(gòu)。并且，阻滯AT1負(fù)反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，進一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

奧美沙坦作為新一代ARB藥物，起效快，達(dá)到最大療效時間僅需2周，且可維持血壓穩(wěn)定達(dá)24小時以上。多數(shù)ARB呈劑量依賴性，治療劑量窗較寬，且不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。與ACEI禁忌癥相同，但副作用更少，是降壓的理想選擇。

★ARB臨床效果顯著，值得信賴

——隋政  大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院  心內(nèi)科主治醫(yī)師

ACEI和ARB的主要藥理作用均為拮抗血管緊張素Ⅱ，但作用機制不同：ACEI通過抑制ACE阻滯AngⅠ變?yōu)锳ngⅡ；而ARB則是通過阻滯AngⅡ的受體AT1而發(fā)揮作用。

與ACEI相比，奧美沙坦不引起ACEI所致的干咳、皮疹和血管神經(jīng)性水腫等，不良反應(yīng)小，具有強而持久的降壓作用。

在臨床工作中，對于頑固高壓患者我會優(yōu)先選擇ARB CCB，這兩藥連用降壓高效且副作用少。我曾經(jīng)在門診碰到一個新發(fā)高血壓患者：男，45歲，無其他病史，初始血壓180/100 mmHg，心率90次/分，在社區(qū)治療一周血壓控制不佳，遂于我院就診，但拒絕住院排除繼發(fā)高血壓。我開了奧美沙坦40 mg、氨氯地平10 mg和美托洛爾25 mg qd的處方。服藥一個月后復(fù)診，血壓成功控制在140/80 mmHg。有這樣的效果不僅患者滿意，對于我們臨床醫(yī)生而言也是特別開心的。

★處理共患病，ARB當(dāng)仁不讓

——史瑾中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛  心內(nèi)科主治醫(yī)師

對于合并有糖尿病、腎功能異常、心肌肥厚、心功能不全等高血壓患者而言，ACEI和ARB類更有優(yōu)勢。在血糖、血脂異常的患者中，利尿劑和β受體阻滯劑具有局限性，而ACEI/ARB類藥物在此方面有比較好的臨床結(jié)果，此外，CCB一般不會給腎功不全和心力衰竭患者帶來獲益，但是ACEI和ARB類藥物可改善他們的預(yù)后。