站在35歲的“高齡生育門檻”，卵巢衰老使你害怕了么？
卵巢好比女性的生殖銀行，卵巢中的卵泡是一個女性一生中的財富儲備。它并不是取之不盡用之不竭的源泉。相反，隨著女性衰老，卵泡池水的枯竭讓生殖醫生“巧婦難為無米之炊”，而生殖調節的中樞之泉也將面臨衰竭的困境。
復旦大學附屬婦產科醫院張煒教授在復旦大學附屬婦產科醫院、上海集愛遺傳與不育診療中心主辦的“生殖醫學新進展學習班暨第六屆集愛中美生殖醫學高層壇”現場，與大家分享了“女性生殖衰老與高齡生育”的課題。以下是整理的主要內容：
一個殘酷的生育事實：35歲后生育力急速下降
科學研究表明隨著年齡增長，女性生殖能力逐漸下降。35歲為女性“高齡”的分水嶺，35歲以后不僅不孕率隨著年齡陡然增長，流產率也隨之上升。
有研究數據顯示，40歲以后生育力急劇下降，而45歲以后，自然流產率超過50%。同時高齡女性即使通過生殖輔助技術助孕，活產率通常低于15%。
目前，很多女性對生育仍然存在誤區，以為年輕就可以等待，有排卵就可以生育。殊不知，女性的生育能力個體差異很大，卵細胞的衰老與人的生理年齡不相符，一些女性35歲時可能就已經沒有生殖能力了。
高齡不僅使生育率降低也增大妊娠結局的風險。張煒教授強調：盡管人類輔助生殖技術可以幫部分懷不上孩子的夫妻如愿地生下寶寶，但其子代染色體異常的可能非常大。特別是40歲后，子代染色體異常可能性超過1/100，也就是說一百個媽媽里面就有一個可能生下染色體異常疾病的胎兒，例如唐氏綜合癥。
想要孩子的女性最好在25～29歲的最佳生育期完成懷孕的重任。
卵巢衰老是生殖能力衰退的幕后“殺手”
張教授認為：“生殖衰老關系與子宮的功能有一定影響，但激素替代治療可一定程度逆轉子宮衰老，與生殖衰老更為密切的是卵巢。”與生殖衰老關系更為密切的是卵巢。卵巢像女性的生殖銀行，卵泡池的財富儲備可分為兩部分：原態池(靜止始基卵泡池)與動態池(生長卵泡池)。這好比于銀行中的存款與手頭上流通的現金，原態池內的始基卵泡激活并成為生長卵泡進入動態池，而月經周期只有一個卵泡能被優勢化選擇后排出。
從出生開始，始基卵泡大約有100-200萬個，它作為卵泡儲備的唯一形式，每天都在自然衰退而消亡。35歲以后，卵巢的儲備能力下降，劣質的卵泡數量也遞增。40歲后卵泡加速閉鎖，出現“折棍”現象，如同下山路突然出現一個急降的陡坡。
那么是什么機理調控著生殖能力呢？下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）通過經典的反饋通路調控著女性生殖衰老進程。
目前學術界主要有兩個理論闡釋這一原理，且一致認為FSH升高促進卵巢的卵泡加速閉鎖。
■ 卵巢理論：
卵巢假說認為卵巢控制著女性生殖功能的衰老過程，當卵巢中的竇前卵泡數減少到一定數量時，inhibinB、E2水平下降，從而導致FSH升高，進一步導致卵泡的加速閉鎖。
■ 神經內分泌理論：
生殖內分泌領域對神經“Kisspeptin和KND”的發現，揭秘了GnRH神經元的性激素反饋通路中缺少性激素受體之謎題。研究認為Kisspeptin和KND調控GnRH的脈沖頻率，當女性年齡增大，GnRH神經元功能減退是引起FSH升高的原因，從而導致卵巢功能衰退。
高齡生育前必做的功課：生育力評估
女性生育力是指女性能夠產生卵母細胞、受精并孕育胎兒的能力，受年齡、病理、環境、社會等因素的影響。年齡結合卵巢儲備檢查是綜合評估卵巢儲備功能較好的方法。
張教授建議：女性大于35歲，備孕半年不孕或更短時間嘗試妊娠失敗者應進行積極評估和治療。年齡大于40歲的患者，應立即進行積極評估和治療。
卵巢儲備評估主要決定于年齡，激素水平，竇卵泡數（AFC）和卵巢刺激實驗(CCCT）。陰道超聲下竇卵泡計數(AFC)和卵巢體積測量是評估卵巢儲備功能最直接的檢測手段。B超確定的竇卵泡數與年齡呈負相關,早卵泡期評價準確性更高,目前以AFC<5個作為預示卵巢儲備降低的標準。
血清學檢測基礎卵泡刺激素(FSH)水平( 相隔至少1個月，檢測兩次 )也能反映卵巢功能。FSH>10～15U／L，提示卵巢功能減退。值得注意的是，FSH在卵巢儲備功能降低的早期仍在正常范圍，且單用基礎FSH對妊娠結局的預測敏感性較低，可合并其他指標綜合評估卵巢功能。
而在臨床應用中，血清抗苗勒氏管激素(AMH)的水平反映動態池的“庫存”，它是直接反映卵巢儲備的價值標志。AMH是小竇狀卵泡顆粒細胞分泌的糖蛋白激素，可以間接反映竇卵泡池內的卵泡數量。大量研究表明：與其他評估卵巢儲備的內分泌指標相比，AMH被認為是目前IVF周期中預測卵巢反應性較有效的指標。
IVF-ET是女性高齡生育的神助攻
張教授提示“對有生育要求的高齡女性，應充分做好孕前的各項篩查，同時也應重視遺傳咨詢，如擴展型攜帶者篩查（ECS）能檢測出隱形遺傳病攜帶者。”高齡助孕的方法主要有促排卵指導同房或宮腔內人工授精(IUI) ，體外受精－胚胎移（IVF-ET），微刺激取卵，贈卵IVF。而對于卵巢功能減退的患者，應選擇個體化的促排卵方案以獲得足夠數量的卵子。
目前值得嘗試的方案有：拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期、黃體期促排卵等。近年研究發現，黃體期微刺激促排卵較卵泡期有更多的獲卵數、可移植胚胎數及更高的臨床妊娠率和活產率，可能是因為黃體期的高孕酮水平可抑制LH峰引起的卵子早排，也可能與高雌激素水平增加了顆粒細胞FSH受體的數目和敏感性有關，該方案可能成為高齡卵巢儲備功能低下患者新的有效的促排手段。另外，某些研究認為補充生長激素、脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA) 、褪黑素，輔酶Q10等也能增加獲卵數，但目前仍然存在一定爭議。
張教授說“IVF是成熟有效的方法，高齡女性應將IVF作為首選的助孕手段。”
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本文首發：醫學界婦產科頻道
本文作者：郭玥
