再也不敢忽視高尿酸血癥了。
由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的“第十三屆東方心臟病學會議（OCC 2019）”已于昨日召開，并于今日舉行盛大開幕儀式，吸引無數優秀的醫學專家、學者前來分享與學習。
在今日的“代謝性心臟病論壇”中，來自國家老年醫學中心北的汪芳教授就“血尿酸水平與心血管疾病的關系”這一主題進行了分享，主要內容包括“尿酸鹽的代謝渠道及其生物作用”、“血尿酸水平與心血管疾病的關系”和“控制血尿酸水平的治療進展”三個部分。感興趣的讀者不要錯過。
01
尿酸鹽的代謝渠道及其生物作用
體內尿酸的來源主要有兩種。外源：富含核蛋白食物的核苷酸分解；內源：體內的氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解（圖1）。
圖1：尿酸鹽代謝
尿酸分為水溶和結晶狀態兩種狀態。水溶狀態尿酸過多會激活氧化應激和炎癥等途徑，導致腎小球血管收縮和血壓升高、腎小球硬化癥、腎小管間質纖維化；尿酸鹽結晶過多同樣會引起腎小管間質纖維化。
圖2：尿酸鹽生物學作用
02
血尿酸水平與心血管疾病的關系
血尿酸與高血壓
血尿酸水平過高會激活腎素-血管緊張素系統、抑制內皮一氧化氮含量、促進氧化應激和血管平滑肌增生，導致高血壓的發生。而在應用抗高尿酸藥物和增加運動量后，血壓水平和尿酸水品都出現顯著的降低（圖3和圖4）。
圖3：降尿酸藥物對血壓和尿酸水平的影響
圖4：運動對血壓和尿酸水平的影響
血尿酸與冠心病
流行病學調查數據表明，高水平的尿酸是青年人發生冠心病的重要危險因素之一（圖5）。隨尿酸濃度升高，引起血管平滑肌內的環氧化酶-2（COX-2）的濃度也增加，這是目前認為高尿酸血癥引起冠心病的分子生物學機制。
圖5：高尿酸血癥和冠心病相關性
血尿酸與心衰
流行病學調查數據顯示，無論是否患有高血壓，隨著血尿酸水平的升高，慢性心力衰竭的發病率都呈升高趨勢（圖6）。此外，隨血尿酸水平升高，患者的生存率呈降低趨勢（圖7）。基礎研究表明，高水平血尿酸所誘導的心肌細胞凋亡率增加是其中涉及的分子生物學機制之一。
圖6：高尿酸血癥和心力衰竭的關系
圖7：不同血尿酸水平下患者生存率
降尿酸治療與心血管疾病結局
流行病學調查結果表明，降尿酸治療可以在一定程度上降低患者心血管疾病結局的發生率（圖8），但這種降低程度較小，并不十分令人滿意。
圖8：降尿酸治療影響患者心血管疾病結局
03
控制血尿酸水平的治療進展
飲食控制
高尿酸血癥具有不可忽視的危害，幸運的是，我們目前已認識到其對心血管系統的危害性，并積極采取管理策略控制尿酸水平。汪教授對控制尿酸水平防治心血管疾病提出幾點建議。
她表示，首先應從控制飲食入手。前面已經提到，血尿酸的主要來源是食物中的嘌呤，因此高尿酸血癥患者需要避免食用或少食用嘌呤含量高的食物，選擇中、低嘌呤飲食，從源頭上減少尿酸來源。常見食物嘌呤參考如下表。
表1：中、低嘌呤食物
藥物治療
除提醒患者注意飲食外，應對具有高尿酸藥物治療適應證的患者進行藥物治療。汪教授針對“痛風急性發作”、“血尿酸水平長期控制“和“其他降尿酸藥物”三方面，提出建議和介紹。
在控制痛風急性發作時，應用卡那單抗可使反映主要心血管疾病結局的指標：高靈敏度C反應蛋白（hsCRP）水平降低39%，主要不良心血管事件（MACE）發生率降低15%。
圖9：卡那單抗降低主要心血管疾病結局發生率
而在血尿酸的長期控制中，別嘌呤醇則可在一定程度上降低高尿酸血癥患者的全因死亡率、心梗和充血性心力衰竭發病率（圖10）。
圖10：別嘌呤醇對心血管和死亡事件的作用
但比較而言，在降低患者心血管事件初級終點發生率和心血管疾病死亡率方面，非布司他的效果更優。
圖11：別嘌呤醇與非布司他的比較
汪教授還談及控制血尿酸的其他藥物。她指出，目前以達格列凈為代表的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑前景可期，研究數據表明其可降低高尿酸血癥患者主要心血管事件發生率、心力衰竭入院發生率和全因死亡率（圖12）。
圖12：達格列凈對心血管和死亡事件的作用
高尿酸血癥是高血壓、冠心病、心衰的獨立危險因素；
通過降低尿酸治療可以在青年高血壓患者中取得較好的療效，但是對于冠心病和心衰療效尚未取得讓人滿意的臨床結果；
關于高尿酸血癥的治療主要分為：生活方式管理與藥物治療；
降尿酸藥物中別嘌呤醇和SGLT-2抑制劑可以起到降低心血管事件發生率的作用。
本文首發：醫學界心血管頻道
講課專家：汪芳 國家老年醫學中心北
本文整理：何沙鷗
責任編輯：何沙鷗
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