痛風作為現在耳熟能詳的一種疾病，已經得到了很多人的重視，對于痛風的治療和日常生活中的注意事項宣傳項目已經非常多，大家也都慢慢了解到一些防治要點“降尿酸、低嘌呤飲食、多喝水、少吃肉、少吃豆制品”等。但是有一個很尷尬的問題不時出現讓人左右為難：“我到底是不是真的痛風呢？”
出現這個問題主要原因有二：
對于癥狀非常典型，比如深夜突發性關節劇痛，受累關節紅腫灼熱、觸痛明顯，主要受累關節為第一跖趾關節，發作前有高嘌呤飲食史，或者已經出現痛風石的患者，診斷顯而易見，醫生和患者都不會對此產生疑惑。但是對于不典型表現，比如只有第一跖趾關節或其他關節隱隱作痛，平常飲食沒有特別高嘌呤偏好，偶爾出現尿酸高，這樣在下診斷時就存在了一個大大的問號。
現在提到痛風就會想到高尿酸，但血尿酸值干擾因素特別多，很多人第一次測尿酸高，再測就正常，反復檢測反復改變，讓大家對診斷的信心也此起彼伏。
那么我們究竟應該怎么去更準確的去發現痛風的蛛絲馬跡呢？
俗話說的好“魔高一尺，道高一丈”，有很多辦法可以幫助我們對不典型癥狀的痛風患者進行鑒別
一、尿酸值，還是尿酸值
提到痛風，就不能忽略尿酸。血尿酸是臨床上常用的輔助診斷痛風非常重要的指標，痛風發作也是由于體內尿酸濃度波動造成的急性炎癥反應。
但是檢測血尿酸干擾因素非常多：抽血頭天的飲食狀況；心理狀態；近期的疲勞程度；合并的其他疾病等都可能會對單次檢測的結果造成影響，出現兩種誤區：或者是尿酸稍高引起不必要的恐慌，或者是尿酸低造成對疾病存在的忽視。
因此在臨床上檢查血尿酸前最好是按照日常的飲食習慣，不必刻意控制飲食（當然也不必特意進食大量葷腥），如果檢測尿酸結果存在疑問，可考慮擇日再次檢測，以避免單次結果誤差造成漏診或誤診。
不必因為一次血尿酸升高而擔心自己已經步入痛風，但是需要注意的是，血尿酸的值越高，罹患痛風的風險越大，這在下面兩張圖[1]非常清楚的看到，隨著尿酸值的不斷升高，出現痛風的發生率也在不斷升高，當過了一定的數值后，其風險會上升的更高，因此當你的血尿酸檢查是422μmol/L的時候你或許還可以不用過于忐忑，當你的尿酸結果是722μmol/L的時候，痛風的陰影就離你不太遠了（圖1）。
圖1 血尿酸值與痛風的關系
除了血尿酸，如果條件許可還可以進行尿尿酸的測定，通過檢測24 h尿尿酸排泄量來評估所患痛風類型[尿酸生成過多型（>600 mg）、尿酸排泄減少型（<300 mg）和混合型]），這對于降尿酸藥物選擇和治療指導有很大的作用。
二、超聲-“聽聲”辨風
在《2016年中國痛風診療指南》中，對于臨床表現不典型的痛風疑似患者，建議采用超聲檢查輔助診斷[2]。
超聲踏入痛風的診斷舞臺的時間并不長，但是已經在臨床上給了臨床醫生很大的支持。通過超聲幫助可以很好地發現常規體檢中不易發現的尿酸鹽結晶的存在，如圖2所示的“雙軌征”、“暴風雨征象”，國外研究[3]發現關節腫脹患者尿酸鹽沉積為“雙軌征”的敏感度為0.83，特異度為0.76，“暴風雨征象”的敏感性稍低為0.32，但特異度高達0.90。
與傳統的關節穿刺抽液進行檢查相比，B超具有無創性的優勢，對于不宜穿刺部位的檢測優勢更大。而與雙源CT相比，價格上又更加適合，可以作為臨床動態觀察治療效果的有效操作之一，但B超對操作者的技術和經驗要求比較高，需要根據實際情況酌情選擇。
三、雙源CT-通過色彩讓你無所遁形
其實很多時候，我們都希望能和疾病直觀的“面對面”交流，看到自己的對手在哪比摸著黑戰斗要強上百倍?？墒钱敳荒苤苯舆_到這一目的時，通過特殊技術處理后再見面也是很不錯的選擇，當臨床醫生在面對不典型痛風診斷的難題，如果能看到這樣的圖片（圖3）[4]，可能會有一種“抓到你”了的如釋重負的感覺。
雙源CT直觀影像化的效果圖像不僅可以使我們非常清晰地認識到患者痛風的嚴重性和沉積的尿酸鹽結晶的規模，以便為后期治療方案強度和療程長短的擬定提供參考依據，還可以幫我們在意想不到的詭異部位發現痛風搗亂的軌跡，比如沉積在脊柱上的尿酸鹽晶體（圖4）[5]。
四、直面-狹路相逢智者勝
無論是血清學檢查還是影像學檢查，都存在假陽性和假陰性的可能，當使用了所有輔助手段都無法找到明確的證據時，就只有通過最簡單直接的方式來明確診斷，比如關節腔穿刺抽液或手術下探查，后者主要針對病情較頑固或其他檢查都無能為力的患者。如關節液在偏振光顯微鏡下的樣子是這樣的（圖5）[6]：
而在手術直接視野下我們看到的尿酸鹽結晶是這樣的[7]。
圖6 手術視野中觀察到的尿酸鹽結晶
當然，關節液在偏振光顯微鏡下看到尿酸鹽結晶雖然是診斷痛風的金標準，但很多地方并沒有配備這項專門的設備，也有一些研究利用關節液的一些指標結合血清學共同幫助診斷，如國外一項研究[8]采用關節液尿酸值/血清尿酸的比值（SSR）作為輔助診斷痛風的判斷指標，結果發現敏感性和特異性可高達為89.6%和66.3%，結論為在沒有偏光顯微鏡的情況下，SSR可作為痛風診斷的輔助手段。
痛風的診斷其實并沒有想象中那么的簡單，但是在那么多的武器協助下，相信會有越來越多的痛風患者可以得到及時早期的診斷，從而早期干預治療，使痛風不再成為心中沉甸甸的“大石頭”。
參考文獻：
1. Roddy E , Doherty M . Gout. Epidemiology of gout[J]. Arthritis Research & Therapy, 2010, 12(6).
2. 中華醫學會風濕病學分會. 2016中國痛風診療指南[J]. 中華內科雜志, 2016, 055(011):892-899.
3. Ogdie A, Taylor WJ, Neogi T, et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of gout in a multicenter study: comparison with monosodium urate monohydrate crystal analysis as the gold standard. Arthritis Rheumatol 2017;69:429–38.
4. Manger B , Lell M , Wacker J , et al. Detection of periarticular urate deposits with dual energy CT in patients with acute gouty arthritis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2012, 71(3):470-472.
5. Parikh P , Butendieck R , Kransdorf M , et al. Detection of Lumbar Facet Joint Gouty Arthritis Using Dual-energy Computed Tomography[J]. Journal of Rheumatology, 2010, 37(10):2190-2191.
6. Baker D L , Stroup J S , Gilstrap C A . Tophaceous gout in a patient with rheumatoid arthritis[J]. The Journal of the American Osteopathic Association, 2008, 107(12):554-556.
7. Yoon J W , Park K B , Park H , et al. Tophaceous Gout of the Spine Causing Neural Compression[J]. Korean J Spine, 2013, 10(3):185-188.
8. Binit V , Manisha B , Shweta N . Synovial fluid uric acid level aids diagnosis of gout[J]. Biomedical Reports, 2018.
