冠心病系因冠狀動脈粥樣硬化所致血管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的心肌缺血病癥。冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率與死亡率均居前三位。我國對40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為2%～4%，且有逐年增加的趨勢。1995年“中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要”估算我國冠心病死亡例數(shù)為每年110萬人。因此開展冠心病的外科治療，挽救這些病人的生命并恢復(fù)健康，是當(dāng)前心血管專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)。
1 冠心病外科治療的歷史
早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實(shí)質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名的Vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后證實(shí)以上各種手術(shù)對增加心肌血運(yùn)無效或不足。亦停止了應(yīng)用。
1958年，Sone選擇性冠狀動脈造影成功，推動了冠心病現(xiàn)代外科治療的進(jìn)程，臨床醫(yī)師可以在術(shù)前對患者病變冠狀動脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況有一精確的認(rèn)識，作為手術(shù)選擇的解剖依據(jù)。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術(shù)獲得成功。開創(chuàng)了直接冠脈血運(yùn)重建的新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界迅速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療的基本術(shù)式。
2 冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG，國內(nèi)多稱冠狀動脈搭橋術(shù))
冠心病有兩個(gè)病理特點(diǎn)：①在冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊常形成節(jié)段性的狹窄與堵塞，而病變的遠(yuǎn)端是通暢的。②病變的血管位于心外膜下，心肌內(nèi)動脈段幾乎不受粥樣病變的影響。基于這一特點(diǎn)—病變冠脈淺在于心外膜下，病變遠(yuǎn)端血流通暢—CABG才成為臨床上可行而有效的治療方法。
作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈，其優(yōu)點(diǎn)在于：大隱靜脈取材容易、有足夠的長度、口徑大、易吻合，但由于靜脈本身的特點(diǎn)，術(shù)后容易發(fā)生栓塞，而影響手術(shù)效果(大隱靜脈通暢率為5年74%，10年41%)。乳內(nèi)動脈的內(nèi)徑2mm～3mm，與冠狀動脈內(nèi)徑相似，能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量，血管壁內(nèi)含有較多的前列環(huán)素，具有擴(kuò)張血管與抗血小板凝聚的功能，因而不易發(fā)生動脈硬化與栓塞，移植乳內(nèi)動脈的10年通暢率為85%～95%，是最好的血管橋材料。缺點(diǎn)是不能滿足多支病變血管搭橋的需要。近年有學(xué)者提出全動脈化CABG，與經(jīng)典的采用大隱靜脈材料的手術(shù)相比，盡管手術(shù)難度增加，但自90年代以來大量文獻(xiàn)證實(shí)“該方法可大大增加移植血管的遠(yuǎn)期通暢率，適合于各種CABG，使冠心病外科又產(chǎn)生了新的飛躍”。常用的其它移植動脈還有橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁下動脈等。據(jù)報(bào)告均可與乳內(nèi)動脈相媲美。
目前認(rèn)為冠脈病變的程度、支數(shù)與死亡率關(guān)系不大，但需完全血管化(指直徑大于1mm，狹窄大于50%的冠脈均需作CABG)。而術(shù)前左心功能不全、EF<30%者，死亡率明顯升高。根據(jù)近年來大組報(bào)道，CABG死亡率約在1%～3%之間。手術(shù)后30%～35%的病人癥狀完全消失，約75%～95%的病人心絞痛明顯減輕。
3 微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)(MIDCAB)
90年代以來，心臟外科對目前較為成熟的傳統(tǒng)技術(shù)(即正中劈開胸骨、體外循環(huán)下、心臟停跳的手術(shù)模式)提出了新的要求，希望在技術(shù)提高的基礎(chǔ)上，手術(shù)創(chuàng)傷更小，病人恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少的方法，從而促進(jìn)了微創(chuàng)心外科(MICS)的發(fā)展。目前MICS以MIDCAB發(fā)展最快，據(jù)估計(jì)，1997年全世界MIDCAB手術(shù)12000例，預(yù)計(jì)到2001年可達(dá)50萬例。
所謂MIDCAB是指采用側(cè)胸小切口、不用體外循環(huán)，在心臟跳動下，進(jìn)行CABG的血管吻合。由于這種血管吻合技術(shù)要求較高，需借助于良好的手術(shù)器械、如胸腔鏡切取乳內(nèi)動脈，專用心表固定器使心臟局部保持穩(wěn)定，便于吻合操作。據(jù)Anto-nio一組460例報(bào)告，26例因血管原因而改作常規(guī)CABG外，434例行MIDCAB手術(shù)，其中309例在術(shù)后9h內(nèi)拔除氣管插管，ICU停留時(shí)間為4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1%，晚期死亡率1.4%。該組最后所作的190例病人，由于經(jīng)驗(yàn)的積累，良好器械的應(yīng)用，吻合血管通暢率高達(dá)98.9%(188例)。另外還有一種MIDCAB方法，是應(yīng)用免開胸微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)，經(jīng)股動、靜脈穿刺插入特制管道，在有體外循環(huán)、心肌保護(hù)、心跳停止的情況下，進(jìn)行所謂洞穴心臟手術(shù)(prntac-cess)。Ribakove等報(bào)告31例應(yīng)用此技術(shù)的MID-CAB，無手術(shù)死亡，亦無神經(jīng)、心肌梗死、主動脈夾層等并發(fā)癥，證實(shí)了此種技術(shù)的可行性與可靠性，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以用于多支血管病變的患者。
目前MIDCAB主要應(yīng)用在以下幾種情況：①病變血管主要限于左前降支或/和右冠狀動脈的病例。②再次冠狀動脈搭橋手術(shù)。③年老體弱的高危病人，難以接受體外循環(huán)者。如曾發(fā)生過腦血管意外者、腎功能衰竭者，左室功能嚴(yán)重?fù)p害者及升主動脈鈣化，不便進(jìn)行升主動脈操作者。
4 激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMLR)
TMLR是利用激光在心肌的缺血區(qū)制造多個(gè)貫穿左心室壁全層的孔道，直徑為1mm～1.2mm，左心室的血液在收縮期，通過這些孔道注入到缺血的心肌內(nèi)，并經(jīng)由心肌內(nèi)的竇狀隙—冠狀動脈交通網(wǎng)，向該部心肌供氧，而改善心臟功能。
70年代Mirhoseini首先應(yīng)用CO2激光對左室缺血心肌打孔，1988年并報(bào)道了對無法作CABG的缺血區(qū)心肌進(jìn)行TMLR12例的經(jīng)驗(yàn)，肯定了TMLR的治療效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。
與各種冠心病治療方法相比，TMLR是一種建立在心肌解剖結(jié)構(gòu)和仿生學(xué)基礎(chǔ)上的新治療手段，目前大多數(shù)情況下TMLR只作為CABG或MIDCAB的附加手術(shù)，亦用于治療有較多高危因素的晚期冠心病心絞痛病人。其緩解心絞痛、提高心功能的療效已為越來越多的病例所證實(shí)，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、安全性高，尤其是不用體外循環(huán)的優(yōu)越性。對冠狀動脈纖細(xì)或彌漫性病變不適宜作經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和CABG的患者提供了新的選擇。最近又有PMLR問世，即通過心導(dǎo)管，自心腔內(nèi)向心外膜方向打孔的方法。盡管如此，有關(guān)TMLR后的血流灌注生理，打孔后供血量的測定，激光孔道變化規(guī)律及周圍微血管演變過程，特別是孔道內(nèi)膜開口的長期通暢性觀察、尚有待進(jìn)一步的研究。
5 結(jié)語
GABG開展30年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、處理、包括輔助循環(huán)的應(yīng)用，冠心病手術(shù)變得更加安全、可靠，不少學(xué)者用于治療急性心肌梗死的病人，亦取得與常規(guī)手術(shù)相似的效果。如前文所述，CABG確實(shí)能夠延長病人的長期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變的患者，CABG能獲得最大的效益。
