作者：第三軍醫大學附屬西南醫院心內科 朱平主治醫師
心房顫動
心房顫動（atrial fibrilation）簡稱房顫，其主要特征是心房喪失了有效的節律，心房發生極不規律地顫動，失去了正常有效的收縮功能，是最常見的心律失常，約占確診心律失常事件的1/3。房顫在我國的患病率為0.77%，美國為0.4-1%，并且隨著年齡增長，發病率明顯增加，有報道稱超過80歲的人群，AF發病率＞20%/年。房顫的危害主要表現在其心臟內容易形成血栓，并且容易脫落引起腦梗塞，另外，長期房顫可以引起心力衰竭。正因為房顫對于人類健康的巨大危害，美國（AHA）、歐洲(ESC)醫學界不斷更新了房顫的治療指南，極大地提高了房顫的診治水平，然而明槍易躲，暗箭難防，確診的房顫可防可治，但無癥狀性房顫卻往往讓人無從下手，本文將就這一問題進行相關的討論。
1、無癥狀性心房顫動的定義
心房顫動的癥狀多變且無確定性，常見的癥狀包括：心悸、眩暈、胸部不適、氣短等，此外有些病人可能沒有任何癥狀。Israe等通過植入性Holter對房顫患者進行研究發現，38%的患者在房顫發作時無癥狀， 40%描述癥狀的時候卻是竇性心律。由此可見，房顫發作可無任何癥狀，同時，房顫患者主述的癥狀也不一定是房顫發作。因此，難以根據癥狀確定有無房顫發作，房顫必須依賴心電學檢測證實。
無癥狀性心房顫動，顧名思義是指無臨床癥狀，但通過心電檢測方法證實其存在的房顫，又稱為沉默性心房顫動，2010 ESC房顫指南指出其通常是患者因為腦血栓或其他原因住院而被發現。
2、無癥狀性心房顫動的發生率
無癥狀性心房顫動的發生率目前尚不清楚，主要是因為無癥狀性房顫的檢出率受到人群選擇的差異，以及患者的房顫負荷、檢測設備和檢測時間的影響，文獻報告的無癥狀性房顫發生率為4.0-70.0%。1980年，Camm等對106例75歲以上健康人進行常規心電圖和24h Holter檢查，發現無癥狀性房顫的發生率為10.5%。Frykman等對282例持續性房顫患者進行24h Holter檢測發現，68%的患者有心悸、眩暈、胸部不適、氣短等癥狀，32%的患者沒有任何癥狀[4]。復律后房顫預防試驗(PAFAC)采用每天1次遠程心電監測的方法，評估索他洛爾和奎尼丁維持經電復律成功的持續性房顫患者竇律的效果。經平均隨訪266天，該研究發現41%患者房顫復發，并且其中70%患者是以無癥狀性房顫形式復發。Jabaudon等研究發現，對無房顫病史的住院缺血性腦卒中患者,連續7天動態心電圖檢測，其無癥狀性房顫的檢出率為2.1%-5%。由此可見，不同研究人群以及檢測方法所得出的無癥狀性心房顫動發生率大相庭徑。
3、無癥狀性心房顫動的的危害
無癥狀性房顫不造成的臨床癥狀，那是否由其引起的臨床危害也輕微呢？就目前的相關研究結果而言，恐怕是恰恰相反的。Ciaroni等對門診心電圖篩查出的無癥狀性房顫患者平均隨訪4.6年，發現26%患者發生腦血管疾病。AFFIRM（房顫心率控制）研究也顯示：竇性心律維持組發生腦卒中患者中，57%與恢復竇性心律而停止抗栓治療有關；該研究基線水平為無癥狀性房顫患者（12%）在隨訪3.5年內的死亡率與癥狀性房顫患者一樣。無癥狀性心房顫動預后分析研究通過對英國臨床實踐研究數據庫進行查詢，建立了一個意外發現無癥狀性房顫患者隊列。根據該隊列患者年齡、性別、確診日期（無癥狀性房顫），隨機與無房顫的患者按照1:5的比例進行為期三年的配對研究，共入選9714例無癥狀性房顫患者，及44024例配對的非房顫患者，平均年齡70.5±10，男性57%，結果發現意外發現的無癥狀性房顫并非是良性的，其三年腦卒中、心肌梗死、死亡的風險增加。由此可見，無癥狀性房顫，其危害并不亞于癥狀性房顫。究其根源，可能在于如何確定患者是否發生房顫或由房顫“真正”恢復竇性心律非常困難，以及由于無癥狀，這些患者不能得到及時的抗栓治療，或錯誤的認為恢復竇性心律而終止抗栓治療。
4、如何發現無癥狀性心房顫動
房顫發作具有隨機性，并且持續時間不穩定，心電檢測時間窗、檢測手段勢必影響到真實房顫的發生率。無癥狀性心房顫動常規的心電檢測方法包括了常規心電圖、24h Holter、遠程心電圖、心電事件記錄儀（EER）、起搏器腔內心電圖、院內和家庭心電檢測系統、植入性Holter記錄儀。Psaty等對5210例65歲以上患者隨訪3.28年（1次/年心電圖檢測）發現無癥狀性房顫發生率為11.8%。Ciaroni等對46例特發性房顫患者隨訪4.6年（常規心電圖檢測）發現無癥狀性房顫發生率為24%。法國的ALFA研究隨訪了756例心內科門診房顫患者，采用24h Holter檢查定期隨訪6-12個月，670例有癥狀(88.6%)，86例(11.4%)為無癥狀性房顫發作。Pontoppidan等對149例房顫患者射頻消融術后隨訪1年，每3個月進行一次連續7天Holter檢測，結果:44%患者存在無癥狀性房顫發作，而持續性房顫患者無癥狀性房顫發作達63%。Roche等對65例心悸而24h Holter檢測結果為陰性的患者進行連續7d的EER監測發現，31%患者有陣發性房顫發作，其中55%為無癥狀性房顫發作。滕志濤等研究發現DDD永久心臟起搏器患者術后3個月隨訪時18例( 38.3%) 出現心房顫動，其中無癥狀性心房顫動9例，占總心房顫動人數的50%；術后6個月隨訪時19例( 40.4%) 出現心房顫動，其中無癥狀性心房顫動10例, 占總心房顫動人數的52.6%。由此，無癥狀性房顫，患者本身無臨床癥狀提示，不同研究中使用的檢測方法、檢測時間窗和檢測對象不同，造成了其發生率差別很大。總體而言，采用密集的檢測頻率以及聯合多種檢測措施可以提高無癥狀性房顫的檢出率。
5、無癥狀性心房顫動的管理策略
無癥狀性心房顫動與癥狀性心房顫動具有類似甚至更高的危害。對房顫高危人群，應積極使用較密集的心電學檢測措施和多種心電學檢測手段檢測，以篩查出潛在的無癥狀性心房顫動患者。多項研究顯示抗心律失常藥物維持無癥狀性房顫患者竇律的效果有限，故仍應強調無癥狀性心房顫動患者抗凝治療的重要性，甚至有學者認為“一旦口服華法林即需終身口服華法林”，以降低無癥狀性房顫引起的栓塞風險。同時，基于DISCERN 房顫研究結果：導管消融治療使總的心房顫動事件減少，但導管消融使無癥狀性房顫與癥狀性房顫間的比值從1.1提高到3.7，對于房顫患者的導管消融術后，在停用抗凝治療問題上，應三思而后行。另外，長期心室率＞120-130次/分或者每天10%-15%的時間處于快速心室率下的房顫患者會進展為心肌病，無癥狀性房顫患者因未能及時發現，而長期暴露于快速的心室率之下，發生心動過速性心肌病的危險更高，其控制心室率措施同癥狀性房顫，即使用地高辛或β-受體阻滯劑控制。
隨著AHA、ESC房顫指南的不斷更新，在癥狀性房顫診療日趨規范的同時，我們絕不能忽視無癥狀心房顫動的危害。我們應該首先從觀念上認識到無癥狀性房顫并非良性，具有與癥狀性房顫相同或更高的栓塞風險，其次從行動上采用更加密集的檢測頻率以及聯合多種檢測措施，以篩查潛在的患者，最后從管理上采用甚至比癥狀性房顫更為嚴格的節律控制、心率控制和抗凝治療，從而減少無癥狀性房顫對人類健康的“暗箭”。
