I導讀：
仝小林教授是中國科學院院士，中國中醫科學院首席研究員，也是2020年新冠疫情在武漢爆發時國家中醫醫療救治專家組組長。其學貫中西，對于中醫治療過敏性疾病有深入的研究，認為中藥在抗過敏方面具有多層次、多靶點的特點，且毒副反應較少的特點。指出過敏性疾病的發生是機體在肺、脾、腎等臟腑功能低下、抵抗力不足的基礎上，外邪內侵，伏留于黏膜之表，日久成為“伏邪”，后值外邪引動，伏邪內發，而為過敏。在下文中將介紹仝小林院士對于過敏性鼻炎的臨床辨治思維與經驗。
過敏性鼻炎主要表現為清涕不止、鼻癢難忍、噴嚏連連，常可伴隨蕁麻疹等皮膚過敏癥狀。中醫學將過敏性鼻炎多稱為“鼻鼽”。過敏性鼻炎的致敏多由基因調控或環境誘導的黏膜免疫調節和耐受機制的變化引起，而過敏性鼻炎病變主要在鼻部粘膜，仝小林教授認為鼻部粘膜病變可從“表病”論治，而粘膜免疫系統則相當于中醫藥學概念中的“衛氣”。衛氣（黏膜免疫系統）作為第一層免疫防線，都具備防御外邪，監督識別有害病原微生物，維持黏膜內穩態。若患者肺脾腎虛，表里陽氣衛氣皆不足，機體免疫力低下，則時氣稍有變化，就無法調適而誘發過敏反應。故一般好發于寒冷季節，受風寒易發，時氣轉暖則發作緩解。（編者按：《靈樞》中言“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏”。陽氣和利而做嚏其實可以看做是人體免疫系統自衛自愈的一種本能，噴嚏可排出上鼻腔粘膜上的異物或過多的分泌物。古代中醫常有取嚏法，以治療陽氣阻遏，邪氣郁閉之癥。如《素問》云：“凡暴厥而死者，以其心腎之氣悶絕也，故用藥通其鼻，得嚏者生，無嚏者死。”但同時內經也言“腎為欠，為嚏”指出了腎氣不足也會導致病理性噴嚏，而《金匱要略》中所言：“夫中寒家，善欠。其人清涕出，發熱色和者，善嚏。”也指出了中焦虛寒者也善嚏。因為“衛出于三焦”，肺脾腎三臟正是衛氣生成之臟，此三臟陽氣不足皆可導致衛氣不足而易受到外邪侵犯，從而采取噴嚏的方式以祛邪外出，許多患者因此也有連續噴嚏后感覺人體輕松或發熱汗出而鼻塞惡寒等癥狀減輕之感受。）過敏性鼻炎的治療
首先，鼻為肺之外竅，宜通不宜塞，故臨證常用鵝不食草、辛夷花、蒼耳子走竄通竅之品，令鼻竅通利，疾患易愈，無論寒熱，皆可應用。此三藥組成的小方即為“仝氏通竅鼻炎湯”。辛夷味辛溫，歸肺、胃經。具有通鼻竅、發散風寒等功效，常用于治療外感風寒頭痛、鼻塞、濁涕、鼻鼽、鼻淵等病癥。《本草綱目》曰“辛夷之辛溫，走氣而入肺，能助胃中清陽上行通于頭，所以能溫中、治頭面目鼻之病”。鵝不食草始載于南唐陳仕良的《食性本草》，《本草綱目》以“石胡荽”為正名，云：“石胡荽，其氣辛味重不堪食，鵝也不食之”。鵝不食草，味辛，溫。歸肺經。功能發散風寒，通鼻竅，止咳。《本草匯言》言其：“利九竅，通鼻氣之藥也。其味辛烈，其氣辛熏，其性升散，能通肺經，上達頭腦。”現代藥理研究鵝不食草能明顯降低炎癥組織中組胺的含量，具有抗過敏的效果，并且能降低炎癥組織毛細血管的通透性，緩解黏膜水腫和充血。蒼耳子味辛、苦，性溫；有小毒，歸肺經。功能散風寒，通鼻竅，祛風濕。其常與辛夷配伍使用，其除了可宣通鼻竅外，還擅長散風濕，對于鼻涕較多或濁涕較多尤為適宜。在臨床實踐中，仝院士常根據臨床實際情況和循證醫學證據調整藥物用量。臨證時，辛夷常用劑量3~9g，鵝不食草10~30g，蒼耳子6~15g。由于辛夷、鵝不食草、蒼耳子具有胃腸刺激，臨床觀察胃痙攣發生率約為2%~3%。因此，臨床運用時常從小劑量開始，尤其是第一劑最關鍵。在無不良反應的情況下，再根據病情調整藥物用量。在通竅方基礎上再根據以下三種不同的情況進行配伍治療。
1、鼻流清涕為主
發作期外受風寒兼陽氣內虛，可以麻黃附子細辛湯溫陽解表。方中附子解里寒，麻黃解表寒，佐以辛溫香竄之細辛，既助附子以解里寒，更助麻黃以解表寒。（藥理學研究表明，麻黃附子細辛湯能夠使血中T淋巴細胞亞群CD3升高、CD8降低、CD4/CD8比值恢復正常，從而使低下的T細胞免疫功能恢復正常狀態。麻黃附子細辛湯具有良好的免疫調節作用，對大鼠實驗性變應性鼻炎有抑制作用的，并且能減少豚鼠噴嚏和流涕癥狀，對白細胞介素-4具有抑制作用，從而產生良好的抗炎效果。）緩解期則宜以腎氣丸、八珍湯等補益氣血陰陽，尤其注重溫補腎陽。腎陽為一身陽氣之根本，生命活動之源動力，故腎中陽氣充備，少火足以生氣，則氣血陰陽調和，機體各項生命活動正常，若遇時氣變化，亦能及時調適。對于平素極易感受風寒的易感綜合征者，可常服玉屏風散固護衛表，御風驅邪，以增強體質、減少感冒發作頻次。2、過敏癥狀顯著
發作期若清涕、噴嚏不止，過敏反應癥狀較重，還應配合收斂法，固表斂津，防止外邪進一步侵襲從而緩解癥狀發作，常合用過敏煎，用烏梅、五味子等酸味藥收斂抗過敏。3、鼻流濁涕
亦有少部分過敏性鼻炎表現為鼻流膿黃涕，為火熱郁于上焦肺系所致，可以用涼膈散、清泄上焦火熱。亦有表寒內熱者，涕雖黃濁，但畏寒怕冷，此時當以麻杏石甘湯法解表清里。外治法：
若是外感寒濕所致的鼻塞，指出可以用感冒熏鼻香藥方（藿香6g、白芷6g、紫蘇6g），將以上藥物研粉，放入杯中，用熱水沖開，趁熱熏鼻，以起到快速的芳香通竅之效。另外，三伏貼療法對于緩解過敏性鼻炎、過敏性哮喘等疾病的發作亦有輔助治療作用。其依據“冬病夏治”原則，以白芥子、細辛、半夏、生姜等溫熱藥物敷貼于肺俞、膈俞、腎俞、膏肓等穴位，通過局部治療以溫補肺脾腎，起到增強體質、緩解過敏反應的作用，故可建議患者作為輔助治法。【驗案賞析】
案例1：
訴過敏性鼻炎10余年，反復發作，現鼻癢流涕1月余，鼻流清涕，遇冷及稍勞累后發作，間斷使用開瑞坦及激素藥物效果欠佳。刻下癥見：鼻癢，遇冷做嚏，鼻流清涕，怕冷怕風，大便質稀，日2~3次，夜尿2~3次。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細。方用：麻黃6g，附片（先煎）12g，細辛3g，炮姜9g，鵝不食草15g，辛夷15g，蟬蛻6g，桂枝30g，黃芪30g，防風9g，麩炒白術15g，茯苓30g，甘草片9g，鹿角霜（先煎）30g，菟絲子30g。14劑，水煎服，早晚分服。2019年10月14日二診：鼻癢流涕好轉，發作次數減少，怕冷減輕，白天汗出較多，怕風。藥用：麻黃6g，附片（先煎）12g，細辛3g，炮姜9g，鵝不食草15g，辛夷15g，蟬蛻6g，桂枝30g，黃芪30g，防風9g，麩炒白術15g，茯苓30g，甘草片9g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。14劑，水煎服，早晚分服。于11月23日隨訪，鼻癢流涕癥狀發作次數明顯減少，汗出減輕，少許怕冷，間隔一段時間自行抓藥服用，無其他不適。按：仝小林院士認為麻黃附子細辛湯的靶癥為遇風做嚏、鼻流清涕、鼻塞鼻癢，畏寒怕冷，靶態為陽虛受風寒，以麻黃附子細辛湯為靶方治療陽虛風寒濕型鼻炎，加用鵝不食草、辛夷靶藥。該患者反復鼻癢做涕，怕風畏冷，此為陽虛易感風寒的典型癥狀，予麻黃附子細辛湯加用鵝不食草、細辛溫陽通竅。患者舌淡胖，脈沉細，此為腎陽不證，加用鹿角霜、菟絲子溫補腎陽。案例2：
頭痛，遇冷空氣則噴嚏不斷、鼻干、鼻塞、雙目時癢，干咳無痰平素手足發涼，大便偏干，2~3d1次。近5年來月經逐漸減少，一般2~3d干凈，色暗，有血塊，月經之前腰腿酸痛，乳房脹痛，痛經，自覺手腫，眼臉腫。既往史：過敏性鼻炎，慢性咽炎。子宮B超示：不排除子宮腺肌瘤可能。苔白底瘀，脈沉弦。西醫診斷：痤瘡，月經不調。中醫診斷：粉刺，月經量少。方藥：生麻黃9g ，附子30g（先煎），細辛30g，桂枝30g，茯苓30g，桃仁15g，大黃9g（單包），莪術30g，三七30g。月經來時分早、中、晚、睡前4次服用，血量大時停藥。2009年12月23日2診：服上方1周，今日來潮，仍色暗，量少，腰酸、乳房脹痛、腹痛較前減輕30%，面部痤瘡明顯好轉，四肢、眼瞼浮腫略減輕大便可，雙下肢酸脹，膝部尤甚。脈沉細，舌底瘀，舌質暗，齒痕。原方加附子60g（先煎），生麻黃12g，大黃6g，原方繼服，3個月后，癥狀基本消失。按：該患者月經不調5年，有月經漸少、色暗、有血塊、痛經、腰酸眼瞼及手腫等癥，苔白底瘀脈沉弦，為寒濕偏盛，痰瘀互結，脾腎不足之象，患者有過敏性鼻炎及慢性咽炎病史，久咳、噴嚏、流涕則肺氣不足，慢性咽炎與肺、腎二經皆為相關，肺腎陰液不足，虛久必兼瘀，瘀久必熱，更加導致月經情況的惡化。故以麻黃附子細辛湯溫腎散寒，以桂枝茯苓丸中的主藥桂枝，茯苓桃仁配以莪術，三七活血化瘀緩消癥塊全方切中病機，體內寒濕之邪既消，顏面痤瘡也慢慢減退。全方以溫里祛寒為主，兼以活血消癥，疾病得愈。案例3：
現病史：患者5年前無明顯原因出現鼻塞、鼻癢，春季發作，近1年發作頻繁，春秋季節尤其明顯，當遇涼風、空調、聞異味時加重。于當地醫院，明確診斷為過敏性鼻炎。刻下癥：鼻塞，流清涕，鼻癢，晨起噴嚏連連，容易疲勞，頸部僵硬不舒，飲食一般，睡眠尚可，二便調。舌質淡，舌底瘀滯，舌苔白膩，脈沉弱。治療予仝氏通竅鼻炎湯加減：辛夷6g（包煎），鵝不食草15g，蒼耳子9g，茯苓30g，生白術15g，炒白術15g，葛根30g，羌活15g，荊芥30g，防風15g，甘草10g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者禁忌一切寒涼食物。2019年9月9日二診：患者服藥28劑后復診，鼻塞鼻涕減輕，鼻癢好轉，飲食稍增，眠可，二便調。舌質淡，舌底瘀滯，舌苔白膩，脈沉。患者臨床癥狀好轉，效不更方，守上方加減治療3個月后，以上癥狀基本消失，隨訪至今未復發。按：根據患者癥狀，已明確診斷為過敏性鼻炎，結合其臨床癥狀，參照舌脈，四診合參，辨病為鼻鼽，辨證為寒濕瘀滯、脾虛不運，治法以健脾除濕為主。處方以仝氏通竅鼻炎湯為基礎方，方中辛夷、鵝不食草、蒼耳子一方面針對鼻塞、鼻癢的癥狀而打靶，另一方面調節機體寒的狀態，為態靶同調的靶方靶藥：葛根針對頸部僵硬不適而用：茯苓、生白術、炒白術健脾除濕；羌活、荊芥、防風祛風利濕。整個處方藥物是以調態打靶為核心，結合現代醫學藥理研究成果而組成，臨床取得了滿意療效。
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