之前，曾治療一中青年男性，感冒3天發熱1天就診。初起鼻塞流涕，服用中成藥類的感冒藥后，有汗出，但鼻塞流涕并未緩解，后出現發熱、咯吐濃痰。診治時雖然考慮已服藥而汗出，但鼻塞、流涕仍在而表證未解，故仍然給予麻黃湯加減，具體處方為麻黃10g、杏仁10g、桂枝10g、清半夏20g、陳皮20g、蒼術15g、茯苓15g、生薏米15g、敗醬草15g、生姜三片。囑啜粥、溫覆，一劑全身汗出而癥狀大減，熱退，再調理而愈。
臨床疾病有外感、內傷的不同，外感有外感六淫的風寒暑濕燥火，內傷有內生五邪，內風、內寒、內濕、內燥、內熱(火)等邪。由外感入者居多，或邪氣直接侵襲，或內傷基礎上外感。外感邪氣多存在由表入里、由淺入深的發生發展過程，如扁鵲見蔡桓公所言：君之疾在腠理不治將恐深。若表證不愈，則病邪入里傳變，或表證治療不當則變為“壞病”。因此對于表證的治療，臨床需要高度重視。
感冒，目前是一個臨床診斷，其實就是感受冒犯外邪的意思。感受外邪而表現為表證，善治者治皮毛，因此我們當能治表證，善治表證。那么此案給我們的提示，有四：
一、臨床中需要高度關注鼻塞這個癥狀。雖然在《傷寒論》中并未有鼻塞的描述，只有在桂枝湯條文中有“鼻鳴干嘔”的論述，但鼻塞臨床當中其實更為常見，比如現在慢性鼻炎的患者越來越多了，臨床當中我經常會對于一些慢性咳嗽的患者，會問鼻部有什么癥狀呀？患者最多的回答是有慢性鼻炎！但其實這個慢性鼻炎對中醫的辨證有多大的意義呢！意義不大，我們更加關注的是患者有沒有鼻塞流鼻涕打噴嚏這些情況，在中醫角度看來，肺開竅于鼻，鼻塞是鼻部的氣機不通，也直接反映了肺部的氣機不通，一般醫家多用辛夷、蒼耳子去治療，在經方看來，鼻塞多存在表不解，因此需要解表，而解表的麻黃在臟腑辨證看來就是宣肺。所以，臨床當中如果患者存在鼻塞，而不論它是咳嗽還是鼻炎，都考慮有表證存在，此時需要解表，而最常用是麻黃。但要注意，解表不可過大，以免過汗傷津傷陽。
二、表證的治療。仲景《傷寒論》中處處告誡我們有表先解表，或表里雙解，為表證的治療原則。第46條，八九日不解，表證仍在，此當發其汗；56條，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗；152條，太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之；164條，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞；170條，傷寒脈浮、發熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯等。都反復強調有表先解表。若表證未除而治里，則變證百出。仲景在《傷寒論》中反復告誡，諸如“所以成結胸者，以下之太早故也”等。而表里雙解則具體體現在麻杏甘石湯、越婢湯、大青龍湯、小青龍湯等。
三、古人謂：有汗桂枝無汗麻黃。但并非絕對。臨床上判斷表證的有無，是否存在桂枝湯證、麻黃湯證，并不絕對依賴于有汗無汗。而是要辨證來看，若有麻黃湯證，即使有汗出，也可以用麻黃類方，如汗出而喘的麻杏甘石湯、續自汗出的越婢湯。麻杏甘石湯、越婢湯中有石膏佐治，削弱了麻黃的發汗作用，故而麻黃也可用于汗出的表證。如臨床上對于肺炎發熱的患者，筆者常辨證采用大青龍湯、小青龍湯加減，以達到迅速解表、退熱、縮短病程的治療目的。故而麻黃的使用并不取決于是否有汗出。而是四診合參的綜合辨證，若表未解，有麻黃證，便可使用。如本案雖服成藥后有出，但表證依然存在。據證給予麻黃湯加減。
四、表證給予解表劑時，一定要高度重視輔汗法的應用。在解表劑時給予輔汗法，能夠明顯達到遍身汗出的解表療效，反之發汗解表效果較差。汗出是邪氣祛除的標志。有同學問我，西藥的解熱鎮痛劑也能發汗，為何不能治療表證的發熱呢？在《金匱要略·痙濕暍》中仲景強調：汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。仲景在桂枝湯方后注強調“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”。因“蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。”所以西藥是發大汗，并非是微汗出，所以雖有汗出但邪不去。
五、不可發汗。之前講過，表證的病機是欲汗而不得汗，所以表證的治法是“汗法”。內經曰：陽加于陰謂之汗。沒有了陰分的津液，是發不出來汗的。汗為津液，所以發汗就會丟失津液，有津液才可發汗，沒有津液，津液不足，沒有做汗之源，就不能發汗。《傷寒論》中第27條、第50條需要引起大家重視。
27.太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
50.脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
83.咽喉干燥者，不可發汗。
84.淋家，不可發汗；發汗必便血。
85.瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。
86.衄家，不可發汗；汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
87.亡血家，不可發汗；發汗則寒栗而振。
88.汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹馀糧丸。
83-88條是不可汗，其關鍵點在于津液不足，如淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等等，都是津液不足，不能發汗。如果有同仁問，臨床上有表證又有津液不足，怎么辦？有表要解表，達到解表而不傷津的目的，可以小發其汗，如桂枝湯的汗出可以認為津液不足，給予調和營衛小發汗，又如第27條的此無陽也不可發汗，給予桂枝二越婢一的小發汗。
陳修園在《醫學三字經》中所言：存津液是真詮。在《傷寒論》中仲景處處告誡微微發汗達到祛邪外出即可，不能大汗、過汗。
小結一下，表證為外邪侵襲人體首先表現出來的癥候。臨床治病，需高度重視表證的治療，給予合理的解表治療，以截斷病勢，縮短病程。表證的治法是汗法，汗出標志有四：一是微微汗出，而非大汗或無汗。二是遍身皆見，而非局部汗出。三是持續不斷。四是隨汗出，脈靜身涼，陰陽和調而愈。
作者：馬家駒
