基本情況：女，65歲。
主訴：腰背疼痛伴雙腿麻木1年。
現(xiàn)病史：1年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，伴有雙腿麻木疼痛的癥狀，且行走困難，行走不超過(guò)30米需要停下來(lái)休息，其余無(wú)明顯不適癥狀。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，接受針灸、理療等保守治療，效果不佳。
體格檢查：除了腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性之外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
結(jié)合患者的疾病情況和體格檢查結(jié)果，初步懷疑該患者屬于腰椎管狹窄。下面我們一起來(lái)了解一下腰椎管狹窄，判別一下該名患者是否屬于腰椎管狹窄。
何為腰椎管狹窄？首先要知道什么是椎管，由全部的椎骨的椎間孔共同串成的一條管道，管內(nèi)包含脊髓以及其被膜、脊神經(jīng)根、血管、少量結(jié)締組織等。
先天或者是后天的因素導(dǎo)致椎管或者椎間孔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合癥，即腰椎管狹窄( LSS) 。
根據(jù)致病因素的不同可以分為先天性椎管狹窄(發(fā)育性椎管狹窄)、后天性椎管狹窄(獲得性狹窄)和混合性椎管狹窄。
先天性軟骨發(fā)育不良或者其他身材矮小綜合征等致使的腰椎管狹窄屬于先天性狹窄，而后天性狹窄分為退行性、醫(yī)源性、外傷性和病理性，其中以退行性狹窄最常見(jiàn)，多發(fā)生在老年人，女性發(fā)病年齡平均為73歲，男性發(fā)病年齡稍小些。
大多數(shù)的人員到達(dá)50歲之后都有不同程度的椎間盤(pán)退行性改變，其中以L4~5（腰椎4、5）椎間盤(pán)和L5~S1（腰5~骶1）椎間盤(pán)部位最常見(jiàn)，受力大，比較容易出現(xiàn)損傷。這些退變的結(jié)果是生物應(yīng)力向小關(guān)節(jié)傳遞，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變甚至不穩(wěn)定，最終引起椎管變小，椎間孔變窄，馬尾神經(jīng)根受壓。
椎管的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，那么，腰椎管狹窄的患者常出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)呢？
腰椎管狹窄的患者，在疾病早期，患者因?yàn)椤疤右荨爆F(xiàn)象，一般不會(huì)出現(xiàn)不適癥狀。但是隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)腰痛、間歇性跛行等癥狀。
腰痛具有一定的特點(diǎn)，保持站立姿勢(shì)一般不會(huì)使疼痛緩解，但是在坐位或者臥位時(shí)可以使疼痛減輕。腰痛癥狀的出現(xiàn)，多和椎管狹窄，影響到神經(jīng)組織有關(guān)。
間歇性跛行在腰椎管狹窄患者中比較常見(jiàn)，常伴有特定腰神經(jīng)支配區(qū)功能障礙，如特定神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退、肌力減弱、反射減弱等。
有學(xué)者進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)，證明椎管狹窄造成對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、水腫、血管通透性增加，炎癥介質(zhì)滲出，從而導(dǎo)致疼痛發(fā)生。在靜息時(shí)，神經(jīng)根與椎管骨性結(jié)構(gòu)處于相對(duì)靜止位置，患者總是傾向于調(diào)整姿勢(shì)使神經(jīng)根處于受最小壓迫的位置。
當(dāng)行走時(shí)，一方面由于姿勢(shì)的改變及肌肉的收縮、椎管容積及形態(tài)的改變導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓程度加重。另一方面由于神經(jīng)電生理活動(dòng)增加， 神經(jīng)組織功能上承受的負(fù)荷增加，神經(jīng)組織缺血水腫加重，從而癥狀加重，此即間歇性跛行的可能機(jī)制。
一般情況下，腰椎管狹窄的患者癥狀重而體征少。腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性是本癥的重要體征，過(guò)伸時(shí)，椎管管腔前后徑變窄，導(dǎo)致神經(jīng)受壓而疼痛加劇，同時(shí)病變處壓痛明顯。
但患者出現(xiàn)上述癥狀和體征，再進(jìn)行輔助檢查，常借助影像學(xué)檢查，一般選用CT或者是核磁共振檢查，能夠較為清晰的觀察病變情況。整合所得到的信息，明確診斷并不難，難的是如何治療。
通常情況下，對(duì)于癥狀嚴(yán)重超過(guò)3~6個(gè)月的腰椎管狹窄，應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療。
手術(shù)治療可以分為三種，全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、單側(cè)椎板間開(kāi)窗術(shù)等以去除增生的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織為目的的椎管減壓術(shù)是其一。
還有減壓后腰椎融合術(shù)和安裝棘突間裝置，前者主要融合責(zé)任節(jié)段并維持腰椎的生理高度，后者的目的是增加棘突間的距離從而減輕壓迫。
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)在腰椎管狹窄中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡、極外側(cè)入路椎間融合術(shù)等，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間較短等優(yōu)勢(shì)。
不過(guò)，進(jìn)行手術(shù)并不是萬(wàn)全之策，有研究顯示：術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%~24%，90天內(nèi)再次手術(shù)和入院的比率分別為4.7%、7.2%。因此，一些保守治療的存在也是很有必要的。
藥物、硬膜外注射、運(yùn)動(dòng)等均為常用保守治療措施。部分患者可以輔以注射維生素，維生素進(jìn)入椎管之后，可以起到消除炎癥水腫的作用，進(jìn)而可以緩解神經(jīng)根的刺激，緩解患者的不適癥狀。
硬膜外類(lèi)固醇注射( ESI)也可供選擇，將類(lèi)固醇直接注射到硬膜外，可以緩解患者的疼痛癥狀，但是也只能起到緩解作用，對(duì)病變部位的退化結(jié)構(gòu)并無(wú)益處。
類(lèi)固醇的起效途徑是通過(guò)減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，一方面可以抑制炎癥細(xì)胞的積聚，另一方面，抑制溶酶體酶的釋放和炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放，進(jìn)而減輕炎癥相關(guān)癥狀。
此外，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法緩解腰椎狹窄患者的不適癥狀亦是一種很好的選擇，能采用的形式也有很多，像屈曲伸展運(yùn)動(dòng)、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等都具有一定的效果。
傳統(tǒng)的燕飛式與五點(diǎn)支撐等屈曲伸展運(yùn)動(dòng)是常見(jiàn)腰背肌訓(xùn)練形式，廣泛用于腰背痛的康復(fù)治療。
在一項(xiàng)研究中，腰椎管狹窄的患者分別行屈曲位步行訓(xùn)練與常規(guī)跑步機(jī)步行訓(xùn)練，結(jié)果屈曲位步行訓(xùn)練明顯提高患者無(wú)癥狀步行時(shí)間和距離，延緩間歇性跛行出現(xiàn)時(shí)間。
核心穩(wěn)定訓(xùn)練基于脊柱穩(wěn)定的三亞系理論，既是一種訓(xùn)練方法，又是一種訓(xùn)練原理，強(qiáng)調(diào)對(duì)身體進(jìn)行不穩(wěn)定性的干預(yù)訓(xùn)練。比如：穩(wěn)定地面抗阻訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練、臀走訓(xùn)練與普拉提等。
自行車(chē)運(yùn)動(dòng)是以鍛煉腰屈肌為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，以54名腰椎管狹窄的患者為研究對(duì)象，每周進(jìn)行2次，1次進(jìn)行30分鐘的自行車(chē)訓(xùn)練。在4個(gè)月之后，有26名患者的步行能力明顯改善。
減重支持步行訓(xùn)練是利用懸吊設(shè)備減輕患者上半身體重，結(jié)合跑步機(jī)進(jìn)行有節(jié)奏的步行訓(xùn)練。通過(guò)減輕負(fù)重而增加椎管橫截面積，緩解神經(jīng)根管和中央椎管的壓迫癥狀，并延長(zhǎng)步行時(shí)間。
水中運(yùn)動(dòng)具有陸上運(yùn)動(dòng)不具備的治療特點(diǎn)。水的浮力可以減輕患者恐懼跌倒的運(yùn)動(dòng)限制；靜水壓力減輕肌肉和關(guān)節(jié)壓力，增強(qiáng)本體感覺(jué)，為訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件。
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