前言
臨床神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常觀察到眩暈和頭痛的癥狀。自1984年以來，一些研究調(diào)查了成人前庭癥狀和偏頭痛的關系。各種術(shù)語用來描述這種組合，包括偏頭痛相關眩暈、偏頭痛相關頭暈、偏頭痛相關前庭病、偏頭痛性眩暈和良性陣發(fā)性眩暈。據(jù)我們所知，Dieterich和Brandt是第一個使用“前庭性偏頭痛(VM)”術(shù)語的人。VM 現(xiàn)在是與偏頭痛有因果關系的前庭癥狀的公認名稱。國際頭痛學會和國際神經(jīng)耳科學會制定了一份包含 VM 診斷標準的共識文件。這一診斷被納入新的國際頭痛疾病分類 (ICHD)-3 beta 版頭痛分類的附錄中，作為一個需要進一步研究的新興實體。診斷標準
VM的標準結(jié)合了偏頭痛的典型體征和癥狀與其他引起前庭癥狀的疾病的排除標準(表1)。因為到目前為止還沒有臨床有用的生物標志物，所以與無先兆偏頭痛一樣，VM的診斷主要取決于患者的病史。共識文件（表 1）的標準遵循 Neuhauser 及其同事制定的標準，并在過去幾年中對“VM”和“可能的 VM”進行了驗證。在長達9年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)85%的陽性預測值。在國際頭痛學會的ICHD-3 beta版中描述的診斷非常接近偏頭痛的標準，但要求前庭癥狀持續(xù)5分鐘到72小時才能診斷為VM。
表1 前庭性偏頭痛診斷標準
A：至少發(fā)作五次并符合C和D的標準；
B：當前或既往有無先兆偏頭痛或先兆偏頭痛的病史；
C：中或重度前庭癥狀，持續(xù) 5 分鐘- 72 小時；
D：至少 50% 的發(fā)作與以下三種偏頭痛特征中的至少一種相關； 頭痛至少有以下四種特征中的兩種： 單側(cè)
搏動樣疼痛
中或重度強度
日常體力活動加重
畏光和畏聲
視覺先兆
E. 不能用另一種 ICHD-3 診斷或另一種前庭疾病更好地解釋
流行病學和人口因素
病例對照研究支持偏頭痛和眩暈的臨床聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)偏頭痛在眩暈患者中比年齡和性別相匹配的對照組更常見，同時，眩暈在偏頭痛患者中比對照組更常見。
既往一直認為前庭性偏頭痛是復發(fā)性自發(fā)性眩暈發(fā)作的最常見原因。盡管前庭性偏頭痛的診斷仍不充分，但在普通人群中的終生患病率約為 1%，1 年患病率為 0.9%，約占頭暈門診患者的 7% 和偏頭痛門診患者的 9%。最近一項在三級醫(yī)院眩暈中心的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生懷疑僅有1.8%的年輕患者患有VM，而確診率為20.2%。女性發(fā)生VM的幾率是男性的1.5 - 5倍。有人提出，VM有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳模式，男性外顯率降低。
雖然VM可以在任何年齡發(fā)生，但通常影響有長期偏頭痛病史的人。在第一次偏頭痛發(fā)作后，平均延遲8.4年后會出現(xiàn)眩暈。絕經(jīng)后婦女偏頭痛發(fā)作可被孤立性眩暈發(fā)作所取代。
流行病學數(shù)據(jù)證實，偏頭痛相關綜合征也是兒童眩暈和頭暈的最常見原因。如果兒童期的眩暈發(fā)作是無頭痛的單癥狀性過程，則稱為兒童良性陣發(fā)性眩暈。后者代表有先兆但沒有頭痛的VM。VM 是 39% 的兒童最常見的眩暈形式，其次是 21% 的心因性/功能性頭暈。“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”的小兒偏頭痛變體的特征是與眼球震顫相關的短暫眩暈發(fā)作，從 1 歲到 4 歲開始，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，并在幾年內(nèi)自發(fā)消失，是良性和可治療的。有或沒有先兆的偏頭痛經(jīng)常轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降钠^痛。
臨床特征
癥狀
據(jù)報道前庭性偏頭痛患者自發(fā)性眩暈發(fā)生率為21-83%，體位性眩暈和頭暈發(fā)生率為17-65%，頭部運動不耐受發(fā)生率為31-77%。在一項基于電話訪談的大型人群研究中，67% 的 VM 參與者描述有自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而 24% 有位置性眩暈， 移動的視覺物體也會引起眩暈。此外，在頭痛診所的一項研究中，最常見的額外癥狀是不穩(wěn)(91%)、平衡問題(82%)和眩暈(57%);這些前庭癥狀不符合國際 VM 協(xié)會診斷標準的前庭癥狀。
發(fā)作持續(xù)時間可以從幾秒到幾天不等；但是，VM 的診斷標準要求至少 5 分鐘。但僅 10-30% 的 VM 患者出現(xiàn)持續(xù) 5- 60 分鐘且符合典型先兆標準的發(fā)作，即大多數(shù)患者不符合 IHC 標準。前庭癥狀和頭痛的關聯(lián)很常見，但因患者而異，因發(fā)作而異，即使在同一患者中也是如此。眩暈可以在頭痛之前或期間或之后發(fā)生。雖然不到 50% 的人在每次發(fā)作時同時出現(xiàn)這兩種癥狀，但大約 6% 的人報告孤立的眩暈發(fā)作與偏頭痛癥狀交替出現(xiàn)。除眩暈外，患者可能會提到畏光、畏聲、畏味、視覺和其他與確診相關的先兆。38% 的患者出現(xiàn)聽力障礙、耳鳴和耳脹等聽覺癥狀，但聽力通常僅受到輕微和短暫的影響。
無癥狀發(fā)作期間的臨床檢查
如果在發(fā)作之間進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既無癥狀期，檢查結(jié)果通常是正常的。然而，8.6%- 66% 的患者會出現(xiàn)中樞前庭眼球運動異常，包括凝視誘發(fā)的眼球震顫、掃視追蹤、中樞位置性眼球震顫、眼動障礙或慢掃視。最近的一項研究表明，發(fā)作間期眼球運動異常會隨著時間的推移而增加，在 5.5 - 11 年的隨訪期間發(fā)生在 16 -41 % 的患者中。最常見的異常是中樞位置性眼球震顫。
據(jù)報道，單側(cè)外周前庭體征（如半規(guī)管功能麻痹）占 8% - 22%，而雙側(cè)前庭功能障礙則高達 11%。在一項為期9年的隨訪研究中，輕度的低頻耳蝸損失為3% - 12%，輕度的雙側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失為18%。
在急性發(fā)作期間，更多的患者 (70%) 出現(xiàn)自發(fā)性或位置性眼球震顫的病理性眼球震顫。急性發(fā)作期間的這些發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為50%的中樞性前庭神經(jīng)功能障礙，15%的外周性前庭神經(jīng)功能障礙;35%的患者受累部位不清楚。這些患者的聽力沒有受到影響。
神經(jīng)生理學檢查
前庭性偏頭痛是一種臨床診斷。在不同的研究中使用了姿勢描記圖、前庭誘發(fā)肌原電位(VEMPs)測量和主觀視覺垂直(SVV)等實驗室檢測，但結(jié)果不一致。姿勢描記法記錄了增加的姿勢搖擺。一些研究報告VEMPs缺失、延遲或振幅減小。相反，其他研究顯示對稱的vemp具有正常的潛伏期和振幅。SVV的測量值與健康對照組的記錄無差異。病理生理學
與偏頭痛相關的前庭神經(jīng)功能障礙的潛在機制仍需進一步研究和闡明。提出的一種解釋是前庭和顱痛覺通路的并行激活。實驗研究表明三叉神經(jīng)節(jié)和前庭神經(jīng)節(jié)細胞具有相同的神經(jīng)化學特性，并表達血清素、辣椒素和嘌呤能受體。神經(jīng)化學相似的痛覺傳入和前庭傳入聚集在腦干結(jié)構(gòu)中，如橋臂旁核、中縫核和藍斑核。所有這些結(jié)構(gòu)都在調(diào)節(jié)疼痛通路的敏感性方面發(fā)揮著重要作用，也參與了焦慮反應的形成，從而解釋了平衡障礙、焦慮和偏頭痛共病的某些方面。
在人體功能成像研究中，由前庭刺激激活的皮質(zhì)區(qū)域包括那些也參與疼痛感知的區(qū)域，例如前后島葉、眶額皮質(zhì)和扣帶回。最近對兩名 VM 患者的功能成像研究報告說，在發(fā)作期間，顳頂-島葉區(qū)域和雙側(cè)丘腦的代謝增加。原因歸因于前庭-丘腦-皮質(zhì)通路的激活增加。認為額外的雙側(cè)小腦激活是由于抑制過度活躍的前庭系統(tǒng)的適應過程。枕葉皮層代謝的同時減少解釋為發(fā)生在視覺和前庭系統(tǒng)之間的眾所周知的相互抑制。感覺皮層區(qū)域的相互抑制通常涉及在前庭刺激期間發(fā)生的完整感覺相互作用。在對 12 名右利手 VM 患者在冷熱量刺激期間的 fMRI 研究中，在發(fā)作間期以及無先兆偏頭痛患者和健康對照組中發(fā)現(xiàn)了顳頂葉區(qū)域 BOLD 信號變化的典型模式。與兩個對照組相比，VM 患者的丘腦激活顯著增加，其幅度與 VM 發(fā)作的頻率呈正相關。與休息時的健康對照相比，F(xiàn)DG-PET在VM發(fā)作時也可以看到雙側(cè)丘腦前腹側(cè)的活動增加(圖1)。因此，雙側(cè)丘腦似乎在VM中起著重要作用。
圖 1 為分析實際 VM 發(fā)作期間的腦血糖利用情況，根據(jù)共識標準（ECAT Exact PET Scanner, Siemens/CTI, Knoxville, USA）對一名 35 歲的 VM 患者進行 FDG-PET ，在三維采集模式下使用 18F 氟脫氧葡萄糖 [FDG]-增強劑）。在發(fā)作期間，患者出現(xiàn)中樞位置性眼球震顫，斜向跳動（向上和向左）并在不同的頭部/身體位置（仰臥、左耳向下、右耳向下）增加。眼球震顫和眩暈感均持續(xù) 72 小時并自發(fā)消退，無任何前庭或眼運動功能障礙。使用結(jié)構(gòu) MRI 數(shù)據(jù)對 PET 圖像進行空間標準化，并進行比例縮放以調(diào)整示蹤劑劑量和攝取時間的差異。對于在相同條件下（仰臥、閉眼）在同一掃描儀上采集的健康、年齡匹配的參考樣本（n = 12）計算雙樣本 t 檢驗。在發(fā)作期間，與休息時的健康志愿者相比，患者的腹側(cè)前丘腦雙側(cè)腦葡萄糖代謝增加（未校正 p<0.001）。丘腦反應局限于前額丘腦投射區(qū)。基于體素的形態(tài)測量MRI研究顯示，在與疼痛、視覺和前庭處理相關的區(qū)域，即顳上回、下回和中顳回，以及扣帶回中部、前額葉背外側(cè)、腦島、頂葉和枕葉皮質(zhì)，灰質(zhì)體積減少。這些區(qū)域可能代表了偏頭痛患者疼痛與前庭系統(tǒng)之間的病理解剖學聯(lián)系。因此，影像學研究的所有這些發(fā)現(xiàn)表明，在腦干、丘腦和皮層水平，前庭和疼痛通路有很強的重疊。
三叉神經(jīng)和前庭神經(jīng)核之間的相互連接在一項已進行的人體研究中已經(jīng)確認。研究表明，三叉神經(jīng)激活在偏頭痛患者中產(chǎn)生眼球震顫，但在健康對照組中沒有。這是因為兩個系統(tǒng)之間信號傳輸?shù)拈撝到档土恕８鞣N研究都討論了這一特征，表明前庭興奮性(過度興奮性)增加。這種增加可能包括增加運動敏感性，甚至暈動病；減少對耳聲發(fā)射的抑制；并降低動態(tài)頭部運動的知覺閾值。這些變化背后的機制仍不清楚。
除了中樞機制外，內(nèi)耳受累可能解釋某些患者的耳蝸和外周前庭病變。三叉血管反射介導的腦血管擴張和隨后的血漿外滲引起腦膜炎癥是偏頭痛疼痛的主要特征。三叉血管系統(tǒng)也支配內(nèi)耳。與這一假設一致，Koo和Balaban在小鼠偏頭痛模型中證明了內(nèi)耳和腦膜組織中的蛋白質(zhì)外滲。據(jù)報道，與其他經(jīng)常同時出現(xiàn)偏頭痛和眩暈的陣發(fā)性疾病的相似之處，例如家族性偏癱偏頭痛和發(fā)作性共濟失調(diào) 2 型，與鈣通道基因 CACNA1A 的突變有關，也認為離子通道的缺陷在VM中發(fā)揮作用。然而，到目前為止，還不可能在同一區(qū)域發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷。總之，偏頭痛相關的前庭疾病（如 VM）可能是由于遺傳易感性導致的感覺信息處理過程中發(fā)生的興奮性增強引起的。增強的興奮在從內(nèi)耳到丘腦和皮層的多個層面誘導前庭神經(jīng)和疼痛通路的相互作用。鑒別診斷/合并癥
梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒有聽覺癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和 VM。梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒有聽覺癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和 VM。即使存在聽覺癥狀，也可能很難，因為在 38% 的 VM 患者中也發(fā)現(xiàn)了聽覺障礙、耳鳴和耳脹等聽覺癥狀。更復雜的是，一些研究指出了梅尼埃病和 VM 之間的聯(lián)系。據(jù)報道，梅尼埃病患者的偏頭痛患病率是健康受試者的兩倍，最可靠的鑒別特征是梅尼埃病患者的低頻聽力下降。一項回顧性研究表明，13% 的患者符合這兩種疾病的標準，因此鑒別診斷更加復雜。事實上，一項應用釓基造影劑經(jīng)鼓室進行的內(nèi)耳 MR 成像研究顯示，在 19 名出現(xiàn)聽覺癥狀的 VM 患者中，有 4 名（21%）出現(xiàn)耳蝸和前庭內(nèi)淋巴積水。這可以通過梅尼埃病和 VM 的巧合來解釋，或者假設水腫是 VM 引起的內(nèi)耳損傷的結(jié)果。梅尼埃病和 VM 也被認為是可能具有共同遺傳基礎的廣泛疾病的一部分。
例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)在出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作的患者的鑒別診斷中也必須考慮，因為BPPV通常也與偏頭痛有關。
焦慮是偏頭痛的一種常見合并癥，通常與前庭疾病有關，尤其是與 VM 有關。為了定義這種關聯(lián)，有人提出了一種名為 MARD（偏頭痛-焦慮相關的頭暈）的新疾病。
治療
只有少數(shù)隨機對照臨床研究對VM的具體治療:在發(fā)作期間或作為預防。其中兩項研究探討了曲坦類藥物在發(fā)作治療中的應用。一項研究顯示38%的VM發(fā)作患者(8次發(fā)作中有3次)從5mg佐米曲普坦中受益，而安慰劑組中只有22%的患者(9次發(fā)作中有2次)表現(xiàn)出積極效果。不幸的是，由于該研究的置信區(qū)間較大，且患者數(shù)量較少(n = 10)，僅報告了17例發(fā)作，因此其有效性受到限制。另一項利扎曲坦與安慰劑的雙盲、隨機、安慰劑對照研究測量了暈動病對復雜前庭刺激的反應。25 名伴有或不伴有偏頭痛相關頭暈的偏頭痛患者參與其中（23 名女性；年齡 21-45 歲，31.0 ± 7.8 歲）。與安慰劑相比，15 名經(jīng)歷前庭誘發(fā)暈動病的受試者中有 13 名在服用利扎曲坦后暈動病減輕（p＜0.02）。然而，在暴露于刺激性更強的前庭神經(jīng)刺激后，沒有觀察到這種積極的影響。有人提出，利扎曲坦通過影響 5-羥色胺能前庭自主神經(jīng)投射來減少前庭誘發(fā)的暈動病。
根據(jù)巴拉尼學會/國際頭痛協(xié)會的標準，最近在 Cochrane 合作組織中對診斷為 VM 或可能 VM 的成人進行的隨機對照試驗分析了預防性治療。在558項研究中，只有1項研究是基于VM的新標準，具有足夠的研究條件。這項比較美托洛爾和安慰劑的研究仍在進行中。由于迄今為止的研究都不充分，大多數(shù)VM預防性治療的治療建議都是基于有先兆和無先兆偏頭痛的治療指南。針對VM的治療方法可在病例報告、回顧性隊列研究和開放標簽試驗中找到。
100例患者(中位年齡47歲，范圍21 - 72歲)的大型回顧性隊列評估比較了預防性偏頭痛治療和未預防性偏頭痛治療的VM患者。所有接受預防性治療的患者，發(fā)作性眩暈的持續(xù)時間、強度、頻率及相關特征均有所下降(p<0.01)。服用的藥物是美托洛爾（49名患者，69%；中位劑量 150mg）或普萘洛爾（31%；中位劑量 160mg）、丙戊酸鈉（6名患者，8%；中位劑量600 mg）、托吡酯（6位患者，8%；中位劑量 50mg），款冬萃提取物（4 名患者，5%；中位劑量50mg），拉莫三嗪（3 位患者，4 %；中位劑量 75 mg），阿米替林（2 位患者；100mg 和 75mg），氟桂利嗪（1 名患者；5 mg）或鎂（3 名患者；中位劑量 400 mg）。沒有接受預防性治療而是改變生活方式的組僅顯示眩暈強度降低。另一項包括 100 名偏頭痛相關頭暈患者的回顧性研究也報告了偏頭痛預防的積極作用。第三個回顧性隊列包括33例反復眩暈發(fā)作和偏頭痛患者:19例(57.6%)患者發(fā)作頻率完全降低，8例(24.2%)患者發(fā)作頻率降低超過50%，5例(15.2%)患者發(fā)作頻率低于50%;一例患者沒有改善。在這項研究中，12例患者服用普萘洛爾，11例服用氯硝西泮，7例服用氟桂利嗪，2例服用美托洛爾，另外2例服用阿米替林。更小的隊列報告了單一藥物預防偏頭痛的效果。在一組12例VM患者中，丙戊酸鈉沒有緩解前庭癥狀，但對8例偏頭痛有效果。在該組中，水平前庭眼反射 (VOR) 使用計算機化的轉(zhuǎn)椅系統(tǒng)在 0.01、0.02、0.04、0.08 和 0.16 Hz 的正弦諧波加速度測試中進行了評估。任何頻率的 VOR 增益、相位或不對稱性均未發(fā)現(xiàn)異常。這些正常的 VOR 測量值與 7 名患者 (58 %) 反復描述的眩暈、頭暈和不穩(wěn)形成對比，丙戊酸納治療并未改善這些情況。
桂利嗪在一項關于與眩暈相關的 VM 和偏頭痛的回顧性、單中心、開放標簽研究中進行了研究。該研究包括 24 名 VM 患者（23 名女性，1 名男性）和 16 名基底型偏頭痛患者（12 名女性，4 名男性）。患者年齡從 18 歲到 54 歲不等（平均 30 歲）。桂利嗪治療 3 個月后，眩暈的平均頻率以及每月偏頭痛的平均頻率、持續(xù)時間和強度均顯著降低（均 p＜0.001）。這些有趣的數(shù)據(jù)必須在大規(guī)模、隨機、對照的臨床試驗中得到再次證實。
在兩項大型上市后開放研究中，氟桂利嗪用于治療無先兆偏頭痛和治療眩暈。在這兩種情況下，氟桂利嗪與治療偏頭痛的普萘洛爾或治療眩暈的倍他司汀相比均顯示出相當大的療效。然而，這兩項研究都沒有特別包括VM患者，因此氟桂利嗪對這種情況的療效仍未得到證實。一個三級醫(yī)療中心的唯一隨機對照試驗比較了氟桂利嗪對 48 名 VM 患者 12 周內(nèi)與接受 16 mg 倍他司汀和前庭康復的患者的效果。氟桂利嗪治療降低了眩暈發(fā)作的頻率（p = 0.010），并且眩暈的嚴重程度得到改善（p = 0.046）。然而，兩個治療組的頭痛頻率和嚴重程度沒有顯著差異。氟桂利嗪的副作用是體重增加和嗜睡。一項回顧性圖表研究評估了氟桂利嗪和普萘洛爾對另外 61 名 VM 患者的影響。氟桂利嗪患者 (n = 30) 對 VM 癥狀的反應率為 68 % (p<0.001)，而服用普萘洛爾的患者 (n = 31) 的改善率為 73 % (p<0.001)。
一項試驗報告了用拉莫三嗪成功地治療了偏頭痛先兆、孤立先兆以及在較小程度上與偏頭痛相關的頭痛。另一項回顧性、開放標簽研究表明，100 mg 拉莫三嗪在 3-4 個月內(nèi)對 19 名 VM 患者（13 名女性，6 名男性）具有中等療效。眩暈頻率從 18.1 降低到 5.4（平均每月），頭痛頻率從 8.7 降低到 4.4，但這沒有統(tǒng)計學意義。因此，拉莫三嗪可能主要減輕前庭癥狀，但頭痛程度較低。據(jù)報道，拉莫三嗪對3 例 5 年以上基底型偏頭痛患者有效。
一項有趣的研究調(diào)查了34名VM患者在戒掉咖啡因和服用托吡酯和去甲替林治療的聯(lián)合效果。在戒掉咖啡因的患者中，14%的癥狀得到了改善。相比之下，托吡酯減輕25%的患者的癥狀，去甲替林減輕46%的患者的頭暈(p = 0.007)。因此，75%的VM患者從這些治療干預中獲得了可測量的和有意義的獲益;因此，他們沒有改用其他治療方法。
據(jù)報道，偏頭痛治療中不太成熟的藥物，如苯二氮卓類藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、哌唑替芬、多硫平、乙酰唑胺和包括特殊飲食在內(nèi)的行為改變對 VM 有積極影響。然而，從這些數(shù)據(jù)中很難得出明確的VM特定治療的治療建議。此外，必須考慮到在這些研究中，特別是在較老的研究中，VM的定義不一致，因此檢查的隊列相當異質(zhì)。新的診斷標準將在未來消除這一明顯缺陷，并導致更多可比性、更高質(zhì)量的研究。
已經(jīng)證明前庭康復訓練在 VM 患者中是有效的，可作為藥物治療的附加治療或作為單獨的治療選擇。6例每日有前庭癥狀的患者(VM = 20，前庭損傷= 16)參加了一個為期9周的前庭康復計劃。每位患者在6個月內(nèi)參加了5次治療。雖然VM組在治療開始時表現(xiàn)出較差的主觀表現(xiàn)，但兩組從康復中獲益相同。在偏頭痛組中，無論用藥方案如何，都觀察到相同程度的改善。因此，前庭神經(jīng)康復訓練在VM中可能是有效的，無論使用何種藥物預防治療。這與眾所周知的體育活動對減少偏頭痛發(fā)作頻率的積極作用是一致的。然而，VM仍需要對照設計的研究。
對VM的病理生理機制進行臨床和基礎科學研究具有廣闊的前景。了解前庭神經(jīng)、痛覺和認知通路的神經(jīng)化學組織及其相互作用將為該疾病的治療提供現(xiàn)實的策略。需要進一步的研究來闡明導致更大易感性的可能遺傳機制。基于病理生理學的多中心隨機對照治療試驗現(xiàn)在必須基于最近建立的診斷標準進行設計。
