血管性帕金森綜合征(vascular parkinsonism, VP)是繼發性帕金森綜合征的一種。1929年Critchley首先描述并將其命名為動脈硬化性帕金森綜合征(arteriosclerotic parkinsonism)，但隨后的數十年中血管性因素在帕金森綜合征中的作用備受爭議。伴隨著臨床病理學研究進展，CT和MRI等影像技術亦可清晰顯示腦白質損害(white matter lesions)、腦梗死和腦出血等病變，血管性因素在帕金森綜合征中的作用逐漸得到認可。
近年，VP日益受到關注，但目前國際上缺乏規范化的VP診斷標準和治療方案，臨床研究的證據較少，也缺少國內研究的證據。隨著我國老齡人口的增加，腦卒中和高血壓等疾病患者也不斷增多，VP患病率將進一步增高。為了更好地規范我國VP的診斷和治療，我們依據國內外相關文獻和臨床研究結果，制定了我國VP診斷和治療的專家共識，對VP的流行病學、病理、臨床表現及影像學特征等予以介紹，以期更好地指導臨床實踐，規范VP的診斷和治療。
VP的診斷與鑒別診斷
目前VP還沒有公認的臨床診斷標準，Zijlmans等于2004年提出的診斷標準較為常用，簡述如下：(1)有帕金森綜合征的表現，即必須具有運動遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強直和姿勢不穩，姿勢不穩排除由原發性視覺、前庭、小腦及本體感覺異常引起。(2)具有腦血管病的表現，可以為腦影像學的表現，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征。(3)上述(1)和(2)之間必須有關聯：卒中后急性發病或在1年內逐漸出現帕金森綜合征的表現，卒中受累部位主要引起基底節區運動輸出功能增強(蒼白球外側部或黑質致密部)或丘腦皮質通路功能減低(丘腦的腹后外側核，額葉大面積梗死)，導致對側肢體以少動－強直為主要表現的帕金森綜合征；隱匿性起病、由皮質下腦白質損害引起的早期雙下肢步態障礙或認知功能障礙。(4)排除標準：反復顱腦外傷；確診腦炎；起病時有抗精神病藥物治療史；MRI或CT證實腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合征等。
簡言之，VP有兩種類型，診斷主要依據：(1)老年發病，卒中后急性發病或在1年內逐漸出現卒中部位對側肢體以少動－強直為主要表現的偏側帕金森綜合征；(2)隱匿性起病，早期出現雙下肢步態障礙、姿勢不穩或癡呆，上肢癥狀較輕，無典型的4～6 Hz搓丸樣靜止性震顫，腦CT或MRI可見廣泛皮質下腦白質損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱'下半身帕金森綜合征' (lower body parkinsonism)。
VP需與其他可表現為帕金森綜合征、步態異常及認知障礙的疾病相鑒別：(1)帕金森病：帕金森病患者多為單側起病，癥狀呈非對稱性，可有典型的4～6 Hz靜止性震顫；病程早期少見癡呆、尿失禁、假性延髓麻痹。多數患者多巴胺能藥物治療有效。頭顱MRI或CT檢查多無異常或皮質下腦白質損害較VP輕微。(2)進行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)：PSP患者與VP患者類似，早期即可出現姿勢步態異常、錐體束征及認知障礙。但PSP患者可出現特征性眼球垂直運動障礙，頭顱MRI突出表現為中腦萎縮，典型者呈'蜂鳥' (正中矢狀位T1WI MRI)或'米老鼠' (大腦腳水平軸位T1WI MRI)樣改變。(3)額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時可出現與VP類似的步態異常，但患者往往可合并其他額葉受損的癥狀及體征，肌張力增高不明顯，頭顱影像學檢查可資鑒別。(4)正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus)：患者可出現典型的步態異常、認知障礙、尿失禁的'三聯征'表現，頭顱MRI表現為腦室擴張與彌漫白質病變，有時與VP鑒別十分困難；但正常壓力腦積水患者帕金森癥候群表現相對不突出，而認知障礙、尿失禁較VP更嚴重，行腦脊液引流術效果較VP可能更為理想。
推薦意見：VP診斷需具備下列3個核心要素：(1)帕金森綜合征：表現為雙下肢步態障礙或偏側肢體運動障礙；(2)腦血管病損害的證據：可以是影像學表現或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；(3)帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和頭顱影像學檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關系，并能除外其他導致帕金森綜合征的原因。
VP的治療
部分患者腦血管病變損害了黑質紋狀體通路，多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征。由腦白質病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。
有一項重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)治療VP的報道，顯示rTMS可以改善步態障礙。丘腦底核腦深部電刺激和康復治療是否有效還缺乏系統的研究。
推薦意見：多巴胺能藥物治療VP可能有效。其他治療方法有待進一步研究。
由腦梗死或腦出血引起的急性VP應按照我國急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進行卒中的急性期處理，并進行相應的二級預防。
對于由腦白質損害引起的慢性VP，抗血小板治療還缺乏系統研究。他汀類藥物對腦白質損害的作用尚有爭議：他汀類藥物對無癥狀腦動脈狹窄進展的研究(ROCAS)亞組分析顯示，辛伐他汀可以延緩嚴重腦白質損害的進展；而他汀類藥物對高危老年人預防心腦血管事件的研究(PROSPER)結果顯示，普伐他汀不能減輕腦白質損害的進展。其他的他汀類藥物尚未見類似研究。降壓對腦白質損害的作用也有爭議：替米沙坦預防卒中復發性研究(prevention regimen for effectively avoiding second strokes, PRoFESS)的亞組分析表明，替米沙坦不能延緩腦白質損害的進展。而對1 319例高血壓合并腦白質損害患者隨訪4年，發現接受降壓治療者較未治療者的腦白質損害進展延緩。培哚普利預防復發性卒中研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)對亞組192例患者進行3年隨訪，結果顯示血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利可以減慢腦白質損害的進展，但需大規模臨床試驗證實。
控制各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進展，尚有待研究。但是，嚴格控制各種血管性危險因素對防治卒中及認知障礙是有益的。
推薦意見：急性VP應按照我國相應指南進行卒中的急性期處理，并進行相應的二級預防。積極干預各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進展，尚有待研究。
VP患者常合并認知障礙，尤其是癡呆。目前尚缺少治療VP伴認知障礙的臨床研究，VP認知障礙的治療主要依據血管性認知障礙(vascular cognitive impairment)的治療。多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛對于輕中度血管性癡呆(vascular dementia, VaD)患者的認知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療。亦有尼莫地平治療VaD的臨床研究，目前還缺少充分的證據證明其有效性。有臨床薈萃分析結果顯示植物提取物銀杏制劑對改善VaD患者認知功能可能有效，但仍需要進一步研究。
推薦意見：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于VaD患者的認知功能可能有改善作用，植物提取物銀杏制劑對改善患者認知功能可能有效，但對于VP治療仍需要進一步研究。
本文來源：節選自《中華神經科雜志》, 2017,50(05): 326-331.
