來源：國際腦血管病雜志, 2019,27(12) : 929-933.
腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)是指腦小穿支動脈及其遠(yuǎn)端分支、微動脈、毛細(xì)血管、小靜脈、微靜脈病變導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)及病理學(xué)綜合征[1]。其臨床表現(xiàn)主要包括卒中、認(rèn)知和情感障礙、平衡步態(tài)失常、精神改變和生活能力下降等，影像學(xué)表現(xiàn)包括腔隙性梗死(lacunar infarct, LI)、腦白質(zhì)高信號(white matter hyperintensities, WMHs)、血管周圍間隙擴大(enlarged perivascular space, EPVS)、腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)及腦萎縮等[2]。頭暈和眩暈的常見發(fā)作形式為頭部昏沉、頭重腳輕、視物旋轉(zhuǎn)或自我感知旋轉(zhuǎn)、移動、搖晃等不穩(wěn)感和暈厥前狀態(tài)；步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙也經(jīng)常伴發(fā)頭暈感，尤其是老年CSVD患者[3]。以CSVD為代表的血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變與頭暈/眩暈在癥狀、解剖、病理和生化方面有著緊密聯(lián)系。CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)系在近年來日益受到關(guān)注。
1 CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)對于臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙以及合并長期高血壓病史等血管危險因素的患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)多存在深部WMHs和其他小血管異常性改變。研究人員對二者之間是否存在關(guān)聯(lián)進行了相關(guān)探索，發(fā)現(xiàn)腦血管病與眩暈關(guān)系密切，約50%的血管炎性綜合征患者出現(xiàn)眩暈[4]，而血管炎癥可促發(fā)WMHs和LI[5]。Okroglic等[6]對223例CSVD患者進行的回顧性研究顯示，17%的患者存在眩暈癥狀，額葉及基底節(jié)WMHs和LI與眩暈癥狀密切相關(guān)。Ahmad等[7]將122例頭暈/眩暈患者分為原因不明組和診斷明確組(包括良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、雙側(cè)前庭功能喪失、直立性低血壓和小腦性共濟失調(diào)等)，應(yīng)用Fazekas量表評定WMHs嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，原因不明組嚴(yán)重WMHs(Fazekas 2或3級)比例顯著高于診斷明確組，旋轉(zhuǎn)性眩暈比例也顯著高于診斷明確組，而且步態(tài)和姿勢異常更常見。眩暈發(fā)作形式不一，在移動的場景和嘈雜人群中感到不適、失衡和頭暈加劇的現(xiàn)象稱為視覺眩暈。Pollak等[8]納入癥狀持續(xù)存在超過3個月的視覺眩暈患者作為實驗組，無視覺眩暈癥狀的頭暈患者設(shè)為對照組，結(jié)果顯示多發(fā)性WMHs可能會促進視覺眩暈現(xiàn)象的發(fā)生。CMBs在臨床上多表現(xiàn)為卒中、認(rèn)知和情感障礙[9]。既往對癡呆患者進行的研究顯示，淀粉樣腦血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)是CMBs的重要病因。CMBs是否直接導(dǎo)致頭暈/眩暈發(fā)作以及相應(yīng)機制目前尚不明確，一項橫斷面研究顯示CMBs與頭暈/眩暈無顯著相關(guān)性[10]，但CMBs患者常伴隨的注意力下降、視覺空間記憶異常和執(zhí)行功能障礙可加重原有的頭暈/眩暈癥狀。腦萎縮與良性陣發(fā)性位置性眩暈患者癥狀緩解后遺留的頭暈獨立相關(guān)，可能與前庭神經(jīng)病變有一定的關(guān)聯(lián)[10]。此外，老年人的腦萎縮會影響視覺、本體感受和前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能，進而引發(fā)頭暈/眩暈[11]。關(guān)于LI及EPVS與頭暈/眩暈關(guān)系的臨床報道相對少見，動物實驗顯示EPVS與認(rèn)知障礙及抑郁均有一定的相關(guān)性[12]。病變解剖部位與臨床癥狀之間存在明確關(guān)聯(lián)，因此，部分解剖部位的CSVD病變會引起頭暈/眩暈。Okroglic等[6]的研究顯示，額葉WMHs和LI可導(dǎo)致頻繁的眩暈發(fā)作。趙弘軼等[13]的研究顯示，眩暈患者的WMHs多見于額葉，其次為頂葉、枕葉和顳葉；頭暈患者的WMHs多見于頂葉和枕葉，其次為額葉和顳葉；平衡失常患者的WMHs多見于幕下和額葉。綜合近年來的臨床研究結(jié)果，提示眩暈與額葉的前庭病變關(guān)系極為密切，而頭暈多因缺血性腦血管病變所致。為了明確前庭病變及腦血管病與頭暈/眩暈的關(guān)系，Cerchiai等[14]對60例伴有頭暈的小血管性白質(zhì)病變(small vessel white matter disease, SVD)患者進行了前庭功能測定。結(jié)果顯示，低SVD負(fù)擔(dān)組(low SVD burden, L-SVD)外周性前庭功能異常發(fā)生率顯著高于高SVD負(fù)擔(dān)組(high SVD burden, H-SVD)(51.6%對17.2%；P＝0.012)；在H-SVD組中，原因不明性頭暈的比例高達(dá)82.8%。因此，不僅H-SVD患者有著較高的頭暈患病風(fēng)險，而且L-SVD患者尤其要重視外周性前庭疾病的防治。Yeo等[15]的研究表明，頂－島前庭皮質(zhì)(parieto-insular vestibular cortex, PIVC)梗死會影響前庭神經(jīng)核與皮質(zhì)之間的信息傳導(dǎo)通路，彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)檢查顯示前庭核心通路受到損傷。綜上所述，額葉WMHs與眩暈發(fā)作存在明顯關(guān)聯(lián)，而頂－枕葉區(qū)WMHs可導(dǎo)致頭暈癥狀頻繁出現(xiàn)。H-SVD常提示中樞性頭暈的存在。PIVC梗死會損害其與前庭神經(jīng)核的信息傳導(dǎo)通路，眩暈發(fā)作也明顯增加。皮質(zhì)區(qū)域的WMHs常累及皮質(zhì)下傳導(dǎo)束，導(dǎo)致錐體系與錐體外系功能減退，出現(xiàn)行走不穩(wěn)和平衡感降低。一種假設(shè)機制認(rèn)為，當(dāng)WMHs累及負(fù)責(zé)反饋抑制的皮質(zhì)下區(qū)域時，會出現(xiàn)對視覺刺激形式的過度前庭反應(yīng)，即視覺眩暈[8]。對WMHs相關(guān)血管性眩暈的研究提示，WMHs可能影響連接前庭皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，例如前額葉與前庭之間的神經(jīng)纖維，從而出現(xiàn)眩暈和運動障礙[16,17]。深部腦白質(zhì)的纖維束支配下肢運動，在步態(tài)和平衡調(diào)控中起著重要作用。一項橫斷面分析顯示，CSVD相關(guān)的腦微觀結(jié)構(gòu)變化會影響上下肢的運動表現(xiàn)，尤其是WMHs和腦萎縮與運動功能惡化密切相關(guān)，WMHs引起的平衡失常、步態(tài)不穩(wěn)以及眼動異常也可引起或加重頭暈/眩暈[18]。一種觀點認(rèn)為，皮質(zhì)下梗死后前庭Sylvian區(qū)域及PIVC血供減少，血流低灌注和繼發(fā)缺血缺氧導(dǎo)致的WMHs和LI等病變是引起典型前庭癥狀的常見原因，表現(xiàn)為頭暈、不伴眼球震顫的旋轉(zhuǎn)性眩暈、步態(tài)不穩(wěn)和跌倒[19,20]。另外一種觀點認(rèn)為，CSVD患者存在皮質(zhì)－皮質(zhì)下斷開綜合征，繼而引起控制步態(tài)和平衡的白質(zhì)束損害，也可因此產(chǎn)生不穩(wěn)感、頭暈/眩暈等主觀感受[21]。以上研究資料表明，WMHs引起的前庭功能受損和神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙是頭暈/眩暈的主要原因，由WMHs和皮質(zhì)下梗死繼發(fā)造成的平衡和步態(tài)失常也會引起或加重頭暈/眩暈。基底節(jié)區(qū)存在大量EPVS的患者臨床多表現(xiàn)出一定程度的認(rèn)知損害，部分患者存在步態(tài)異常[22]。正常狀態(tài)下，血管周圍間隙(perivascular space, PVS)由腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)填充，CSF進入蛛網(wǎng)膜下腔，再經(jīng)過淋巴通路到達(dá)頸部淋巴結(jié)。當(dāng)腦淋巴回流通路受阻或產(chǎn)物轉(zhuǎn)運出現(xiàn)障礙時，會導(dǎo)致腦室周圍出現(xiàn)EPVS。此時，水溶性黏多糖聚積于PVS并引起炎癥細(xì)胞浸潤，造成部分腦血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)變性，可能與頭暈/眩暈發(fā)生有一定的聯(lián)系[12,23]。2.3 年齡相關(guān)CSVD及前庭功能減退CSVD的常見危險因素包括年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥等，以上危險因素同樣容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化可引起椎基底動脈迂曲或狹窄，從而引發(fā)后循環(huán)缺血事件相關(guān)性頭暈/眩暈[24]。此外，老年患者可能同時存在大血管和小血管病變。在考慮CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈時，也應(yīng)注意合并的大血管病變是否為其促發(fā)因素。腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙也是WMHs和腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性受累的重要因素[25]。老年人內(nèi)耳周圍微小血管血流障礙造成動脈吻合不良，可能引起前庭神經(jīng)元數(shù)量減少。另外，隨著年齡的增長，前庭系統(tǒng)中的前庭神經(jīng)核、神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，前庭功能出現(xiàn)減退，這可能是老年CSVD患者與非特異性頭暈/眩暈癥狀相關(guān)的原因[26]。因此，在將頭暈/眩暈癥狀歸因于CSVD之前，首先要詳細(xì)識別外周性前庭疾病并防治基礎(chǔ)疾病[14]。2.4 CSVD-精神心理－頭暈/眩暈?zāi)Ｊ?/section>頭暈/眩暈是焦慮、抑郁和身體失衡患者的常見癥狀[27]。當(dāng)發(fā)生平衡障礙和急性前庭癥狀時，機體會快速通過軀體和行為適應(yīng)機制來恢復(fù)正常。對于部分焦慮患者，這種適應(yīng)機制持續(xù)存在，導(dǎo)致姿勢、步態(tài)、凝視異常和適應(yīng)不良，從而引起功能性頭暈。以上異常調(diào)節(jié)機制也是視覺眩暈、持續(xù)性姿勢感知性頭暈和慢性主觀性頭暈的常見原因之一[28]。影像學(xué)檢查顯示，血管性眩暈患者額葉WMHs患病率較高[6]，提示額葉WMHs可能與前庭功能障礙及焦慮有關(guān)。另一些研究顯示，精神障礙與前庭癥狀之間有著復(fù)雜的相互作用[29,30]，而焦慮情緒與前庭系統(tǒng)之間存在神經(jīng)解剖和功能重疊[31]。許多神經(jīng)元通路將前庭網(wǎng)絡(luò)與邊緣結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來，前庭皮質(zhì)通過其與杏仁核的連接來調(diào)節(jié)焦慮。當(dāng)WMHs引起前庭功能損傷時，造成的焦慮障礙會加重上述適應(yīng)不良情況，導(dǎo)致慢性頭暈長期存在。這種間接模式(CSVD-前庭－焦慮/抑郁－頭暈/眩暈)造成的'病理－精神心理－癥狀'惡性循環(huán)現(xiàn)象尤其不能忽略。2.5 大血管/小血管病的關(guān)聯(lián)與頭暈/眩暈大血管病變常常與CSVD同時存在。例如，大動脈粥樣硬化性卒中(large artery atherosclerotic, LAA)患者常合并不同程度的CSVD，且伴有中至重度CSVD的LAA患者的缺血性卒中和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高[32]。此外，顱內(nèi)動脈粥樣硬化與局部穿支動脈閉塞也存在密切聯(lián)系[33]。后顱窩血管畸形、椎基底動脈延長擴張或發(fā)育不良造成的遠(yuǎn)端供血不足或前庭神經(jīng)壓迫也可引發(fā)眩暈[24,34]。大血管病理改變和形態(tài)變化最終可導(dǎo)致CSVD病變，多種導(dǎo)致大血管病變的炎性因子(如血清胱抑素C、白細(xì)胞介素-6)和病理變化(如血管內(nèi)皮功能障礙、血流低灌注)同時也可造成小血管功能異常。大血管/小血管灌注不足是造成頭暈/眩暈的常見原因。例如，小腦前下動脈缺血可引起內(nèi)耳缺血性病變，導(dǎo)致眩暈出現(xiàn)；孤立性頭暈/眩暈可由前庭神經(jīng)核缺血和腦干小梗死引起[28]；大腦中動脈梗死引起遠(yuǎn)端小血管缺血性病變，累及PIVC時會導(dǎo)致大腦中央前庭通路紊亂[35]，可出現(xiàn)頭暈、失衡等典型前庭癥狀。眩暈相關(guān)的腦出血部位也集中在后循環(huán)，尤其是小腦出血可表現(xiàn)為重度眩暈[28]。由于大血管和小血管病變之間存在密切聯(lián)系，在防治CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈時也要注重對大血管病變的治療。3 CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的診斷和鑒別診斷對于突然發(fā)作的頭暈或眩暈患者，首先要鑒別中樞或外周性前庭病變。由于外周性前庭病變的種類和癥狀表現(xiàn)多樣，首先需要進行詳盡的病史采集和體格檢查以明確診斷，例如神經(jīng)系統(tǒng)查體、甩頭試驗、眼偏斜反應(yīng)、眼球震顫、跟蹤試驗、掃視試驗、前庭眼動反射、固視抑制、固視轉(zhuǎn)移、位置試驗等[36]。通常根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查和(或)血液生化檢驗結(jié)果來鑒別中樞性前庭病變。近年來使用7.0 T MRI更加容易檢測皮質(zhì)微小梗死，檢查結(jié)果與病理學(xué)相符[37]，有助于建立CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)診斷。前庭檢查結(jié)果用于鑒別外周性前庭疾病(如前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等)和中樞性前庭疾病(如前庭性偏頭痛、后循環(huán)缺血等)的敏感性和特異性均很高。對于高度懷疑中樞性眩暈而早期彌散加權(quán)成像為陰性時，如果前庭檢查排除外周性損害，結(jié)合臨床體征能共同協(xié)助識別中樞性眩暈。當(dāng)頭暈/眩暈患者同時存在CVSD影像學(xué)改變時，需要通過前庭檢查加以鑒別。對于不能明確二者關(guān)聯(lián)的患者，應(yīng)動態(tài)隨訪觀察。在臨床實踐中，即使頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)CSVD影像學(xué)特征，也應(yīng)慎重解讀其與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)。Cerchiai等[14]的研究顯示，對于主訴為慢性頭暈或不穩(wěn)感且頭顱MRI發(fā)現(xiàn)WMHs的老年患者，經(jīng)詳細(xì)的前庭功能評價后，外周血前庭異常的比例高達(dá)35%，而輕度WMHs(Fakezas 1級)組外周性前庭疾病比例可高達(dá)50%以上。因此，對于部分長期慢性頭暈患者，即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CSVD，仍需要進行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，同時進行前庭功能評估，力求確定潛在的病因。對于CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈患者，可對其病變嚴(yán)重程度進行分級來幫助制定更精確的治療方案。例如，目前已有多種WMHs定性和定量評定方法，人工方法包括Fazeka直觀評分量表、Scheltens量表以及年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變(Age-Related White Matter Change, ARWMC)量表，計算機自動分析包括FreeSurfer法和支持向量機(Support Vector Machines, SVM)法等。對于CSVD評分較高(嚴(yán)重)的患者，應(yīng)同時進行頭暈/眩暈程度評定，以便觀察二者之間的關(guān)系。眩暈殘障評分(Dizziness Handicap Inventory, DHI)是評估患者眩暈癥狀的有效量表，可同時測評軀體、功能和情緒領(lǐng)域，結(jié)合眩暈程度的視覺分級評分，可更準(zhǔn)確了解患者病情，為下一步研究頭暈/眩暈與CSVD的關(guān)聯(lián)提供思路，也有助于制定個體化康復(fù)方案。CSVD通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路損害、炎癥浸潤性損傷、年齡相關(guān)前庭退行性病變、精神心理以及大血管和小血管病相關(guān)血流灌注不足等機制促發(fā)頭暈/眩暈。然而，CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的識別和治療仍有待進一步探討和達(dá)成共識。因此，需要圍繞CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的病理生理學(xué)機制、危險因素識別、臨床病理學(xué)和影像學(xué)特征積極開展各種臨床和基礎(chǔ)研究，從而更好地認(rèn)識CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)及其機制。參考文獻(xiàn)略
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
