良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是不同的獨立疾病，治療手段完全不同且治療方式的選擇影響療效和預后。前者是外周性前庭疾病，患者大多就診于耳鼻咽喉科，后者是中樞性前庭疾病，患者大多就診于神經科。兩種疾病發(fā)病率高、存在共病和癥狀交叉、跨越耳鼻咽喉科和神經科兩個專業(yè)，目前在基層醫(yī)院仍然存在診出率低的問題，關鍵是對不典型患者的鑒別診斷困難。蘇黎世大學多學科眩暈與平衡障礙中心通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，951例從基層轉診的患者中最終確診BPPV占比為25.1%（<65歲）、37.6%（≥65歲），VM占比為20.2%；基層醫(yī)生診出率BPPV占比為12.7%（<65歲）、20.7%（≥65歲），VM占比1.8%，后者疾病診出率明顯偏低，提示基層醫(yī)生針對BPPV和VM的專業(yè)知識和診斷能力有限，應該普及和加強培訓［1］。VM的特點是臨床表現(xiàn)和體征具有多樣性，部分患者偏頭痛與前庭癥狀不同步，約30%VM患者會出現(xiàn)孤立性的發(fā)作性眩暈/頭暈和眼震，此時極易與部分非典型BPPV混淆［2, 3］。臨床上部分反復復位治療無效擬診為頑固性BPPV的患者最終發(fā)現(xiàn)是VM，故在國內、外診療標準中強調兩者需要仔細鑒別。近年來，國內、外前庭學領域的研究取得了飛速的進展，只有充分掌握不斷更新的知識點，才能正確理解和執(zhí)行相關疾病的新診斷標準和新實踐指南，因此，需要在多個維度平面對BPPV和VM精準鑒別。
以往的慣性思維認為眩暈（vertigo）是外周性前庭疾病的特點，頭暈（dizziness）大多和中樞或心因性疾病相關，引導著前庭疾病患者在耳鼻喉科和神經科之間的接診和轉診。以往頭暈定義為人體定向功能障礙，眩暈定義為患者自身或外界環(huán)境旋轉的感覺，頭暈是眩暈、暈厥前期（presyncope）、頭昏（light headedness）和平衡失調（disequilibrium）的總稱，頭暈包含眩暈［4］。在Barany協(xié)會頒布的前庭癥狀國際分類中，將平衡系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)的復雜癥狀分為頭暈、眩暈、前庭-視覺癥狀（vestibule-visual symptoms）和姿勢性癥狀（postural symptoms）四類。頭暈定義為空間定向能力受損或功能失調的感覺，是一種沒有運動的錯覺；眩暈定義為一種運動的錯覺，是沒有自身運動時感到自身運動的感覺，包括旋轉或不旋轉；頭暈和眩暈不再是從屬關系而是等位癥狀，患者的病程中可能同時出現(xiàn)頭暈和眩暈，其各自又包含誘發(fā)性（tiggered）和自發(fā)性（spontaneous）以及兩個亞類別［5］。這提示當患者出現(xiàn)體位變化誘發(fā)頭暈時，可能是VM也可能是BPPV，在2015版BPPV診斷標準中，患者不僅可能出現(xiàn)眩暈癥狀也可以出現(xiàn)頭暈［6］，應該避免以位置性頭暈為表現(xiàn)的BPPV患者被漏診。
當部分BPPV和VM患者出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)導致鑒別診斷困難時，VM臨床表現(xiàn)多樣性是鑒別的關鍵。BPPV的前庭癥狀單一，其特征性的頭暈/眩暈是指頭部運動到新的固定位置誘發(fā)的短暫的頭暈/眩暈。VM的前庭癥狀的多樣性包括［7］：（1）自發(fā)性頭暈/眩暈，包括內部眩暈（自身運動錯覺）及外部眩暈（對周圍環(huán)境的視物旋轉或漂浮感）；（2）位置性誘發(fā)性頭暈/眩暈；（3）視覺誘發(fā)的頭暈/眩暈，由復雜或較大運動性視覺刺激誘發(fā)；（4）頭部活動誘發(fā)的頭暈/眩暈，在頭部活動時發(fā)生，患者出現(xiàn)頭動不耐受；（5）頭部活動誘發(fā)伴惡心的頭暈，頭暈的特點是感覺到空間定向受損。可見VM前庭癥狀不僅有頭暈還有眩暈，不僅有自發(fā)性癥狀還有誘發(fā)性癥狀；除前庭癥狀外，典型的VM必須還有偏頭痛或視覺先兆癥狀，但有時頭暈/眩暈的發(fā)作和偏頭痛發(fā)作的關系不固定，頭暈/眩暈可發(fā)生在偏頭痛之前，也可以出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之中或之后，約30%患者眩暈發(fā)作與頭痛或先兆表現(xiàn)不同時出現(xiàn)，因此以頭部運動引發(fā)的眩暈癥狀而暫時缺少偏頭痛及先兆癥狀的患者［2］與2015版BPPV診斷標準中的自發(fā)緩解的、可能的BPPV亞型更容易混淆［6］。
在Barany協(xié)會頒布前庭疾病國際分類（ICVD）的概述中［8］，BPPV和VM同屬發(fā)作性前庭綜合征（episodic vestibular syndrome，EVS）。EVS的定義是一組以短暫發(fā)作的眩暈/頭暈、站立不穩(wěn)為主要表現(xiàn)的綜合征［9］。其特點為誘發(fā)性或自發(fā)性多次反復發(fā)作，持續(xù)幾秒到數(shù)小時，偶有數(shù)天。VM和BPPV同屬EVS，表明其臨床特點具有部分共性，在不典型的狀態(tài)下容易誤診，需要仔細甄別。鑒別要點是：（1）發(fā)作時間。BPPV發(fā)作持續(xù)時間以秒和分鐘計算；而VM個體差異很大，一般為5 min到72 h，其中，約30%持續(xù)幾分鐘，約30%發(fā)作幾小時，約30%則可發(fā)作幾天，剩余10%僅持續(xù)幾秒［2］。（2）發(fā)作頻率。有研究表明，VM眩暈發(fā)作頻率明顯高于BPPV，前者以天標計，后者以周計，VM發(fā)作更頻繁，尤其遇到擬診BPPV反復復發(fā)需要反復復位治療，甚至單次發(fā)作通過反復復位治療效果欠佳的患者需要考慮排除VM［3］。
眼震是前庭疾病的重要體征，是相關疾病鑒別診斷的關鍵指標。2019年Barany協(xié)會ICVD在眼震檢查與分類中［10］，將眼震定義為一種不自主的、快速節(jié)律性眼球振蕩運動，至少有1個慢相。其將眼震分為生理性眼震（physiologic nystagmus）和病理性眼震（pathologic nystagmus），后者包括自發(fā)性眼震（spontaneous nystagmus）、凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked nystagmus）、觸發(fā)性眼震（triggered nystagmus）。觸發(fā)性眼震包括良性陣發(fā)性位置性眼震（benign paroxysmal positional nystagmus，BPPN）和中樞性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）等，相關疾病分別定位外周和中樞。BPPV是頭部運動到新的位置誘發(fā)的、與特定半規(guī)管平面相關的特異性眼震，具有發(fā)作時間短、有潛伏期、疲勞性、角加速度運動相關性的特點［6］，是外周性前庭疾病眼震的特征。VM的眼震是CPN，具有多樣性、變化性、不以固定半規(guī)管為特征的特點，是中樞性前庭疾病眼震的特征。檢查發(fā)現(xiàn)不同特征的眼震是鑒別BPPV和VM重要依據(jù)，但臨床工作中眼震檢查會受到檢查者的經驗和儀器設備的限制，因此需要正確的臨床診斷思路，以期減少偏差。
BPPV的判斷必須符合其診斷標準的描述，臨床診斷思路是：（1）BPPV在誘發(fā)過程中存在假陰性，位置誘發(fā)試驗開始時將患者頭部移動到待測半規(guī)管處于垂直位，并與重力線平行。檢查過程中保持頭部在待測半規(guī)管所處平面進行轉動，才可以記錄到最大強度的BPPV，有助于判別BPPV的側別和責任半規(guī)管［3］；（2）在后半規(guī)管BPPV位置誘發(fā)試驗中，患者懸頭位出現(xiàn)扭轉上跳眼震，回到座位時眼震方向出現(xiàn)逆轉，即扭轉下跳眼震，如果眼震不逆轉可能為VM；（3）BPPV不出現(xiàn)自發(fā)性眼震，水平半規(guī)管嵴帽結石BPPV可能會在直視時的正中凝視眼位產生眼震，稱為假性自發(fā)性眼震。將頭部向前傾斜30°，眼震會消失，將頭部進一步前傾時，出現(xiàn)眼震方向逆轉，本質上是觸發(fā)性眼震的另外一種形式［10］；（4）水平半規(guī)管BPPV位置誘發(fā)試驗中，患者出現(xiàn)水平的變向性位置性眼震（direction changing positional nystamus，DCPN），依據(jù)眼震的強弱協(xié)助判斷責任半規(guī)管的側別，依據(jù)眼震的方向判斷管結石還是嵴帽結石。如果BPPV診治中出現(xiàn)非DCPN，或眼震由向地性到背地性轉變，可能和耳石異位有關，也可能提示為VM或輕嵴帽［3，10］；（5）前半規(guī)管和多半規(guī)管BPPV少見，尤其面對反復復位效果欠佳，誘發(fā)出垂直型眼震被擬診為難治性BPPV患者，需要排除中樞性疾病包括VM、前庭陣發(fā)癥、先天性顱底畸形以及第四腦室腫瘤等。
疾病的治療手段主要針對其發(fā)病機制。VM屬于中樞性前庭疾病，但可以繼發(fā)外周性前庭損害，故出現(xiàn)多樣性的臨床表現(xiàn)和體征［11］。VM可能機制包括：（1）血管學說：痛覺刺激通過三叉神經血管反射系統(tǒng)可以增加內耳血管通透性，導致血漿蛋白滲出，影響內耳功能；（2）皮質擴散性抑制學說：細胞去極化波及相應皮質區(qū)域，神經細胞功能紊亂激活三叉神經血管反射系統(tǒng)；（3）神經通路學說：前庭性偏頭痛是前庭通路和疼痛通路在中樞神經系統(tǒng)不同層面的交叉；（4）神經遞質學說：血清素、去甲腎上腺素、降鈣素、多巴胺和基因相關肽參與外周和中樞前庭神經元的活動，可能參與VM的發(fā)病機制；（5）離子通道學說：VM可能為一種離子通道病，和電壓閘門性鈣離子通道基因缺陷有關；（6）VM具有明顯的家族史，表明可能和遺傳因素有關，但致病基因不明確。VM的治療包括患者管理和藥物治療，合理選用治療藥物，成為治療和預防VM反復出現(xiàn)頭暈/眩暈的關鍵，耳石復位治療對VM患者出現(xiàn)的位置性眩暈和眼震無效，當臨床上出現(xiàn)高度疑似BPPV反復治療無效，或反復復發(fā)的患者，需要仔細評估排除VM［3］。
在BPPV診療過程中，規(guī)范化診治非常重要。在2015版BPPV診斷標準和2017版BPPV臨床實踐指南中［3, 4, 5, 6］，BPPV發(fā)病機制的認識沒有突破性進展，耳石學說（包括管結石癥學說和嵴帽結石癥學說）仍為普遍接受的理論，從囊斑脫落的耳石落入半規(guī)管內或黏附于半規(guī)管壺腹嵴帽，當頭部在受累半規(guī)管的平面運動后，由于耳石重力方向改變的原因，刺激前庭末梢感受器，興奮性前庭信號由外周向中樞傳遞，引發(fā)頭暈/眩暈及眼震。在特異性位置誘發(fā)試驗（Dix-hallpike或head roll test試驗）中，患者出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀以及出現(xiàn)所累及半規(guī)管特有的眼震是診斷BPPV的關鍵。BPPV治療要點包括：（1）BPPV復位過程中，保持頭部在待測半規(guī)管所處平面進行轉動，不僅誘發(fā)出最大強度的位置性眼震，這也是手法復位操作成功的關鍵［3］；（2）BPPV的治療需要規(guī)范化，即對于典型BPPV，一旦診斷明確，可以及時進行手法復位治療，暫不考慮純音測聽、前庭功能以及內耳和顱腦影像學檢查；（3）通過手法復位治療后，患者原有的位置性眩暈/頭暈及眼震消失，支持BPPV的診斷［6］。
2012年始，Barany協(xié)會和國際頭痛學會（International Headache Society，IHS）針對VM［2］和BPPV［6］陸續(xù)頒布了新的診斷標準，2017年，修訂了BPPV臨床實踐指南［3］。2018年，IHS頒布的國際頭痛疾病分類第三版（The international Classification of Headache disorders，3rd Editon，ICHD-3）中對VM診斷標準和特點進行新的修訂［7］。2019年《中華醫(yī)學雜志英文版》頒布了VM中國專家共識［12］。在以上的國內外共識和診療指南中，都闡述和強調要重視BPPV和VM的鑒別診斷。
在BPPV的診療過程中，曾經出現(xiàn)的不典型BPPV，以及主觀性BPPV（subjective benign paroxysmal positional vertigo，SBPPV）的概念容易與VM混淆。Tirelli和D'orlando［13］對未誘發(fā)出眼震的頭暈患者與可誘發(fā)出典型眼震的頭暈患者進行對照研究，發(fā)現(xiàn)不典型BPPV的存在，其治療與典型BPPV無顯著差別。Haynes等［14］提出過主觀性BPPV的概念，他們將癥狀典型、BPPN陰性、但手法復位效果好的患者稱為SBPPV；將癥狀典型、BPPN陽性、手法復位效果好的患者稱為客觀性BPPV（objective benign paroxysmal positional vertigo，OBPPV）。在2015新版BPPV診斷標準中［6］，將發(fā)作時間<1 min，排除其他前庭疾病的SBPPV定義為自發(fā)緩解的、可能的BPPV。BPPV的發(fā)病機制是耳石學說，目前的檢查手段不能夠直接顯現(xiàn)耳石脫落如何引發(fā)眩暈和眼震、手法復位治療如何使耳石回位致眩暈和眼震消失的過程，依據(jù)位置試驗中誘發(fā)眼震的特點和方向判斷耳石脫落的責任半規(guī)管，從而選擇正確復位方法。眼震是客觀的診療依據(jù)，而自發(fā)緩解的、可能的BPPV亞型缺失了這唯一的客觀指標，容易影響醫(yī)生的判斷，臨床診治具有風險和挑戰(zhàn)［3］，因此，在2015版BPPV標準的注釋和點評中，尤其強調此型BPPV與VM甄別，以免誤診、誤治［6］。
在2017年版BPPV臨床實踐指南中提出了“觀察治療”［3］，建議部分急性BPPV患者在進行手法復位治療前可以給予足夠的觀察時間，同時給予科普指導避免位置激發(fā)眩暈發(fā)作和摔倒，尤其針對合并嚴重頸椎病、不穩(wěn)定心臟病、腦血管疾病以及首次耳石復位后曾經出現(xiàn)過不良反應的患者，提出此方案的依據(jù)是BPPV為良性自限性疾病，27%到38%的患者可以自愈［15］，這和以往BPPV一旦確診應該及時手法復位治療的觀點不同卻充滿智慧。同時指南建議BPPV患者復位治療后應該分別在1周、1個月后復診，對疾病診斷進行修訂，避免其他疾病如VM被誤診為BPPV。BPPV和VM患者頭暈/眩暈發(fā)作的頻率不同，前者以周標計，后者以天計，VM發(fā)作更頻繁，遇到耳石復位治療后反復復發(fā)，或者反復治療效果欠佳的BPPV需要排除VM。面對頑固性BPPV，尤其擬診頑固性BPPV準備進行手術治療的患者術前需要排除VM。Leveque等［16］研究發(fā)現(xiàn)，1990年后通過手術治療難治性BPPV的病例顯著減少，是因為20世紀80年代后期開始認識了水平半規(guī)管及上半規(guī)管BPPV的存在，掌握了它們不同于后半規(guī)管BPPV的臨床特點和有效的手法復位方法，使那些由于診療水平限制而被誤診為后半規(guī)管BPPV的患者不難治。BPPV臨床實踐中的反思和教訓給予啟示是對于自限性疾病，尤其針對良性疾病，當治療方案或可能潛在傷害患者時，有時值得等待和觀察，避免過激的手術治療或破壞性治療［3］。
目前，在BPPV和VM診斷中的影像學檢查用于排除其他疾病。有研究發(fā)現(xiàn)部分VM患者頭顱磁共振檢查顯示皮質下腦白質、半卵圓中心內可見多發(fā)斑點狀等T1、長T2異常信號或FLAIR上高信號［17］，為探尋BPPV和VM鑒別的影像學標志提供了相關參考。
