一、典型病例簡介
女，20 歲。
1、癥狀：腰痛半年，加重伴雙下肢麻木4天。
2、體征：L5~S1棘突上壓痛、叩擊痛（+），向左下肢放射；左足背外側皮膚針刺覺及淺感覺較健側減弱，雙下肢直腿抬高試驗40°（+），雙跟腱反射減弱。
3、影像學檢查 ：
（1）DR
術前X線片示腰椎輕度退行性變化，L5~S1椎間隙輕度變窄，腰椎無明顯節段性不穩定
A、正位片；B中立位側位片；C、過伸位側位片；D過屈位側位片
（2）MRI
術前、術后第二天MRI對比
A、術前正中矢狀位MRI顯示椎間盤巨大型脫出；B、術后第二天復查正中矢狀位MRI顯示L5~S1突出椎間盤被摘除；C、術前L5~S1椎間盤水平軸位MRI顯示椎間盤中央型脫出；D、術后第二天復查L5~S1椎間盤水平軸位MRI顯示L5~S1突出椎間盤被摘除，雙側S1神經根減壓充分；E、術前S1椎體上終板水平軸位MRI顯示L5~S1椎間盤中央型脫出；F、術后第二天復查S1椎體上終板水平軸位MRI顯示L5~S1突出椎間盤被摘除，雙側S1神經根減壓充分；G、術前S1椎弓根水平軸位MRI顯示L5~S1椎間盤中央型脫出；H、術后第二天復查S1椎弓根水平軸位MRI顯示L5~S1脫出椎間盤被摘除，硬膜囊前方減壓充分
4、診斷：
腰椎間盤突出，L5~S1節段，椎管內中央型、經后韌帶脫出型。
術前診斷模型：L5~S1椎間盤中央型脫出
A、矢狀位；B、椎間盤層面軸位；C、S1椎弓根中份層面軸位
二、術前計劃：
1、手術入路：選擇經椎間孔入路（通用穿刺技術）。
2、手術技術：選擇椎間盤外-椎間盤內手術技術。
3、穿刺點及穿刺路徑：
術前手術規劃穿刺點及穿刺路徑
A、從左側S1上關節突前外側緣和左側髂骨內側緣引切線在側方皮膚上的投射點為穿刺進針點，測量進針點至腰部后正中線在皮膚上的距離（12cm），綠色尖頭線即為穿刺路徑；B?C、在正側位DR上規劃穿剌路徑(綠色尖頭線)，指導術中手術實施
三、手術過程：
1、手術室布局
2、體位：俯臥位于脊柱手術架上，盡量減少腰椎前凸，避免腹部受壓。
3、麻醉：局部麻醉（0.5%利多卡因）。
4、穿刺點及工作套管置入：
定位、穿刺及工作套管置入
A~C、側位X線透視下，沿S1椎體上終板方向將穿刺針置人椎間孔，沿導絲將軟組織擴張器置入；D~F、沿軟組織擴張器將鴨嘴狀保護套管置人椎間孔并經正側位X線透視證實，正位上保護套管末端應位于相鄰椎弓根內側緣連線上。G~H、正位X線透視下使用保護套管內環鋸行椎間孔成形；I~K、采用旋轉、下壓及推進等手法將工作套管置入椎間孔，正側位X線透視下證實最終工作套管位置
5、內鏡下突出髓核摘除術：
A~E、內鏡監視下將工作套管末端推進至后纖維環和后縱韌帶之間，斜行開口向背側，內鏡下暴露脫出髓核組織并摘除；F-G、工作套管斜行開口轉向腹側，經椎間盤破裂口行椎間盤內松動髓核組織摘除；將工作套管末端推進至對側椎管，探查對側S1神經根減壓情況；L、M、將工作套管末端退至同側S1神經根外側，探查神經根減壓情況；N、O、將工作套管推進至纖維環破裂口，行纖維環射頻熱凝、成形術；P~R、將工作套管末端開口轉向背側，探查硬膜前間隙及同側S1神經根減壓情況。
6、射頻熱凝、纖維環成形。
7、探查、結束手術。
（李振宙）
本文摘自于《經皮內鏡腰椎手術學》，主編：李振宙 主審：侯樹勛。2017年3月人民衛生出版社出版。
本書特色：
①李振宙博士結合其近10年來的臨床研究成果、手術設計理念及內鏡操作的經驗體會系統介紹了經皮內鏡腰椎手術。
②本書詳細介紹的37個典型病例均遵循LiESS理念。
③本書圖文并茂，同時配套9例手術視頻。按步驟激活掃碼即可觀看。
