提起痛風，相信很多人對此并不陌生。痛風是臨床常見的慢性代謝性疾病，關節(jié)疼痛是其主要癥狀之一。然而，臨床上有一種疾病也以關節(jié)疼痛為主要癥狀，且急性發(fā)作與痛風類似，常常難以區(qū)分而誤診。
01 病例
患者女，61歲，因“游走性多關節(jié)腫痛15年”入院。
患者15年前無誘因出現游走性多關節(jié)腫痛，累及雙側踝關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)，常單發(fā)或累及2~3個關節(jié)，持續(xù)2~3天后疼痛可自行消失，隨后又出現其他關節(jié)疼痛，服雙氯芬酸鈉后可緩解。偶伴晨僵，持續(xù)5~10分鐘，活動后可緩解。
3年前于外院診斷為類風濕性關節(jié)炎（RA），予甲氨喋呤、吡羅昔康和中藥偏方等治療，癥狀仍無明顯變化，后因胃部不適而停藥。
既往有雙膝骨關節(jié)炎（OA）、甲狀腺功能減退癥病史。
入院查體：體溫37.3°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。左側腕關節(jié)內側、雙側踝關節(jié)、雙側膝關節(jié)腫脹，輕壓痛，活動可，雙側關節(jié)浮髕試驗陰性。其余關節(jié)無腫脹、壓痛及活動受限。肌力及肌張力正常。
實驗室檢查：血白細胞6.12×109/L，分類正常，血紅蛋白112g/L，血小板241×109/L，血沉30.5mm/h，C-反應蛋白30.5mg/L，球蛋白34.1g/L，類風濕因子、抗鏈球菌O抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均陰性。
手、足、腕、踝及骨盆X線片示關節(jié)退變、關節(jié)軟骨及軟組織可見點狀、片狀高密度影。
關節(jié)B超示左側膝關節(jié)探查髕上囊可見積液，最大液深約6.9mm，關節(jié)內可見明顯滑膜增生，增生的滑膜內及關節(jié)囊可見多發(fā)點狀強回聲，股骨的踝間軟骨內部可見點線樣強回聲沉積物。
膝關節(jié)關節(jié)液檢查：外觀渾濁，白細胞1713/mm3，腺苷酸脫氫酶3.3U/L，培養(yǎng)陰性。
膝關節(jié)液病理檢查：超薄細胞學蘇木精-伊紅染色涂片可見多量中性粒細胞及組織細胞，少量淋巴、漿細胞。超薄細胞學未固定染色涂片：部分細胞內可見四邊形或菱形無色結晶體，簡易偏光鏡顯示可見結晶體折光。
最終診斷為“焦磷酸鈣沉積病（CPPD）”，予雙氯芬鈉外用、塞萊希布口服對癥止痛治療。雙膝OA建議行關節(jié)鏡清理治療。
02 病例討論
CPPD是一種與焦磷酸鈣晶體沉積有關的晶體性關節(jié)病，其發(fā)生主要與核苷三磷酸焦磷酸水解酶過度激活、ANKH基因（編碼焦磷酸轉運通道的輔助蛋白）突變等有關。
典型的臨床表現為急性發(fā)作性關節(jié)紅腫熱痛，病程往往呈自限性，類似痛風發(fā)作，也被稱為“假痛風”。
因關節(jié)痛有時單發(fā)，有時累及多個關節(jié)，與RA也易混淆。
本例患者曾誤診為RA，服用甲氨喋呤、解熱鎮(zhèn)痛藥及偏方等多種藥物治療，因藥物不良發(fā)應而停用，提示本病極易誤診和誤治。
患者關節(jié)疼痛呈急性發(fā)作，4~5天可自行緩解，關節(jié)液中白細胞顯著增高，細胞內可見焦磷酸鈣結晶，符合CPPD表現。血尿酸水平正常，影像學及關節(jié)液病理均可除外痛風，根據受累關節(jié)、病程為自限性以及X線表現，也可除外RA。
03 放射學及B超檢查等可輔助檢查
CPPD患者關節(jié)平片常提示軟骨或韌帶、滑膜等鈣化，并伴有關節(jié)退行性變。軟骨下囊腫、骨贅形成、骨或軟骨碎片是CPPD合并關節(jié)退行性變的特征性表現，其他特征性表現包括掌指關節(jié)骨邊緣方形化及鉤狀骨贅形成、橈腕關節(jié)間隙變窄、舟月關節(jié)分離、髕股關節(jié)嚴重退變，CT提示骶髂關節(jié)真空現象等。
超聲檢查可顯示透明軟骨或纖維軟骨內部線樣或點樣分布的強回聲沉淀物，沉積物位于軟骨內部而不是軟骨表面是CPPD與痛風的重要鑒別點。
CPPD患者關節(jié)液檢查極為重要，偏振光鏡下鑒定到雙折光的晶體即可確診此病。焦磷酸鈣晶體與痛風患者關節(jié)液中尿酸鹽結晶的主要鑒別點在于：
形狀：焦磷酸鈣晶體形態(tài)多變，除了典型的菱形，還有桿狀、立方形等多種形態(tài)；尿酸鹽結晶為針狀。
大小：焦磷酸鈣晶體直徑為0.5~10μm，遠小于尿酸鹽結晶，因而很難被觀察到，有些焦磷酸鈣晶體甚至很難被1000倍的相差顯微鏡觀察到。
折光性：焦磷酸鈣晶體為雙折光，而尿酸鹽結晶不折光。
但因CPPD與痛風經常共存，關節(jié)液中觀察到兩種結晶的可能性也較常見。
急性CPPD患者關節(jié)液中結晶一般被多形核細胞所吞噬，分布在細胞內。而在慢性無癥狀患者，關節(jié)液中焦磷酸鈣結晶可分布在細胞外，且白細胞數量較低。
04 治療分情況
CPPD的治療分為非藥物治療和藥物治療兩部分，應根據臨床類型、危險因素、合并疾病而調整。
2010年歐洲抗風濕病聯盟提出關于CPPD的診療建議，將其臨床類型歸納為4型：
無癥狀性CPPD：患者無明顯臨床癥狀，多因其他原因行影像學檢查時發(fā)現，表現為單純的軟骨鈣化，或OA合并軟骨鈣化。
OA合并CPPD：關節(jié)內除焦磷酸鈣沉積外，還具有OA的影像學或組織學表現。
急性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎：患者的關節(jié)炎呈急性發(fā)作并有自限性，關節(jié)內焦磷酸鈣沉積的證據，建議用這一名稱替代原來的“假痛風”。
慢性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎：和CPPD相關的慢性炎癥性關節(jié)炎。
急性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎患者可予以冰敷、暫時制動、關節(jié)液抽吸及長效糖皮質激素注射、口服非甾體抗炎藥，小劑量秋水仙堿可預防急性發(fā)作。若癥狀仍不能控制，可考慮短期口服或注射糖皮質激素。
慢性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎患者推薦應用低劑量上述藥物。
對于CPPD合并OA的患者可按OA處理，因晶體有致炎作用，手術取出可緩解癥狀。
無癥狀CPPD不需特殊治療，已經形成的焦磷酸鈣沉淀不能逆轉，但推薦對伴隨疾病予以積極治療。
