痹證，是由于風寒濕熱等外邪侵入人體，閉阻經絡，氣血運行不暢而致。臨床表現(xiàn)以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生疼痛，重著，麻木不仁，屈伸不利為主，或有關節(jié)紅腫灼熱，或骨節(jié)腫大攣縮等證。
一、痹證的診斷與分類
痹證的臨床診斷并不困難，只要根據(jù)上述病變組織部位及臨床表現(xiàn)特征，一般醫(yī)生均能診斷無誤。但是中醫(yī)診斷痹證，并不是停留在某病人所患系“痹證”，還必須弄清其“痹證”之原因如何？屬什么性質，這是一個難點，且與中醫(yī)辨證用藥關系甚為密切。下面就談談個人關于痹證診斷的思路問題。
痹證的診斷與其分類有密切的關系。中醫(yī)臨床進一步確診某病人所患痹證屬何痹。意在認定該痹屬于何類。因此弄清痹證分類相當重要。
《內經·痹論》關于痹證的分類主要有三：按病因分類有因風、寒、濕三邪所致之行、痛、著三痹；按五體病位分類有皮、肌、脈、筋、骨五體痹；按五臟病位分類有心、肝、脾、肺、腎五臟痹。三種分類互相聯(lián)系，密不可分。以病因分為三痹而言，其每一病因所致痹均將在一定部位體現(xiàn)，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。若以病位五體痹而言，其痹又有屬行痹抑或屬痛痹，而與病因相關等。
因此，《內經》所謂三痹、五痹之說，其旨在闡明診斷痹證要從病因、病位及臟腑等諸方面加以考慮。目前，臨床上多注意從病因去診斷痹證，雖有一定意義，但不夠全面，易使醫(yī)生習慣地從祛風、勝濕、除寒等方面選方用藥，對部位常欠考慮。筆者認為病因診斷固屬重要，病位診斷也不可忽視，因藥物作用的部位有其一定的特點，只有明確痹證的病因病位，方能恰到好處地組方用藥，即在針對病因用藥的同時，結合參入對某局部疼痛有特異作用的引徑藥物。如上肢用片姜黃、桂枝；下肢用獨活、懷牛膝等。處方中應結合選用止痛、除脹、活絡等藥。另外，在診斷痹證時，還應與痿證相鑒別。痿證以肢體痿軟不用，肌膚消瘦為特點，關節(jié)一般不痛，這是鑒別的要點。
由于痹證的形成非單一之因，故其癥狀也表現(xiàn)為多個部位癥狀的綜合，這給臨床診斷為何種痹證，帶來了困難。那末怎樣把握診斷關鍵呢？雖說痹證的成因及部位是多因素、多位點的，但總是有其偏重之處。如病因就有偏風、偏濕的臨床表現(xiàn)，病位則有以骨或皮膚為主之異，癥候則有酸痛、脹痛、刺痛、紅腫熱痛，關節(jié)腫大、畸形等不同，臨床需抓住主證，參考輔證，方可做出明確診斷。
為簡化診斷，筆者主張應先分寒熱（因痹有寒，熱兩大類），而后再據(jù)此分為寒痹偏風型、偏濕型及單純寒型、熱痹偏風型、偏濕型及單純熱型。
熱痹的主證為關節(jié)肌肉紅腫熱痛，其痛及皮、及骨，輕按重按，均不可耐，運動障礙，得冷則舒，舌質紅，苔黃厚干，脈數(shù)。偏風者則骨節(jié)間似風走竄，有許多關節(jié)的病變，惡風，汗出，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；偏濕者則關節(jié)腫大較多見，按之痛劇，下肢為甚，活動障礙明顯，舌質嫩紅，苔黃厚膩，口渴而飲水不多，口粘口淡；單純熱型則無偏風、偏濕的癥狀，而出現(xiàn)一派純熱癥狀。
寒痹的主證為關節(jié)肌皮觸之冰冷，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關節(jié)活動障礙，特點是體位變換之初均不利，畏寒、關節(jié)疼痛得熱則舒，納少便溏、舌質淡白、苔薄白、脈沉弦緩。偏風者則惡風，遇風刺痛，疼痛走竄不僅限于骨節(jié)間，還在關節(jié)周圍皮肌部，舌質淡白，苔薄白而干，脈緩；偏濕者見骨節(jié)皮膚酸脹疼痛，疼痛部位似以肌肉為主，舌質淡白，苔薄白而膩；單純寒型則無偏風、偏濕的癥狀，而出現(xiàn)一派純寒癥狀。
以上主要從五體局部及舌脈談及寒、熱痹及其備偏風或偏濕等不同類型的主要癥狀，除此之外，臨床還當結合全身情況以輔助診斷。
例如，治療關節(jié)痹證還需要對各病型作進一步分析論證，如同一病型有時貫徹始終，但有輕重及時間長短，關節(jié)有無畸形，涉及皮肉筋骨脈情況如何，是否牽涉內臟、出現(xiàn)五臟病變等。
總之，診斷既有相對固定化，又有不斷變化，既需從總的大的方面區(qū)別歸類，又應對局部癥狀條分縷析，以應不變中之變與變中之不變等多種情況，為適應復雜多變的病情變化，施治既要有相對固定的主方主藥，又要善于針對局部癥狀之異而加減變化。如僅將治痹證藥物羅列堆砌，有時也難以取得預期的效果。
近幾年對治痹藥研究較多，諸如雷公藤、川草烏、烏梢蛇、白花蛇等，有的醫(yī)者則每人必用，每方必用，但因未能辨明證屬何痹及何階段，如此雖有可能治愈一二例患者，但若欲提高診治水平則難上難矣。
案例
筆者曾治一65歲的男性，系退休工人，西醫(yī)診斷為類風濕關節(jié)炎。初用強的松等激素可控制病情，近年來則病情加重，關節(jié)冷痛，呈游走性，涉及皮膚，喜叩打，面黃黝黑微浮，蹲下則難立起，站立則難坐落。舌質偏暗，苔薄白而干，脈弦緩等。
曾服用一年輕中醫(yī)之中藥約70余劑，自訴未有任何改變。細觀所服之方，皆系雷公藤、川草烏、二蛇以及溫腎活血化瘀之品等。
筆者經細察，屬寒痹偏風重型，故以陽和湯合蠲痹湯加減，雖未用雷公藤、川草烏、二蛇等，但卻3劑痛減，5劑病除。
后詢年輕中醫(yī)組方之由，其曰：溫腎藥有類激素樣作用，用之可增強患者所服強的松的作用，而雷公藤等藥藥理證實可祛風濕，抑制變態(tài)反應，做組方亦用之。
該醫(yī)生僅注重辨病用藥而忘了辨證用藥，結果療效不佳。可見治痹證時診斷要細，要深入，不能僅僅診知病情屬痹即可。
辨病一定要與辨證相結合，發(fā)揮中醫(yī)特色，著名中醫(yī)學家施今墨很重視痹證的診斷，曾治一蒙古族婦女，患者關節(jié)疼痛發(fā)熱，曾屢進羌活勝濕湯、獨活寄生湯之類，疼痛非但未減，反而越來越甚，日夜叫號，痛苦萬分，而發(fā)熱迄不少退，施氏視其唇舌焦裂，脈象洪數(shù)。參以癥候，診為“熱痹”，隨予紫雪丹3克頓服，疼痛少止，故一日2次紫雪丹，每次3克，號叫漸歇，熱亦見退。連服紫雪丹60克之多，發(fā)熱頭痛均愈。后予理氣活血藥調理。施老認為，初治者不知熱痹之理，循例屢進辛燥祛風之藥，火勢日燔，血氣沸騰，致癥有增，臨證當注意之。
二、痹證的治療
關于痹證的治療，應采取內治與外治相結合的辦法。現(xiàn)在一般對痹證外治法有忽視的傾向，筆者認為在內治的同時輔以適當外治，對疾病的緩解、痊愈將有很大裨益。
1．內治方藥
首先應胸有大法，筆者很欣賞張石頑所論：“行痹者，痛處行而不定，走注歷節(jié)痛之類，當散風為主，御寒利氣仍不可廢，更須參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也；痛痹者，寒氣凝結，陽氣不行，故痛有定處，俗稱痛風是也，當散寒為主，疏風燥實仍不可缺，更須參以補火之劑，非大辛大溫不能釋其凝寒之害也；著痹者肢體重著不移，疼痛麻木是也，蓋氣虛則麻，血虛則木，治當利濕為主，祛風散寒亦不可缺，更須參以理脾補氣之劑。”張石頑的論述提示了治痹時不僅應重視痹證成因中的“雜氣合至”特點，還應注重從人體內臟功能、氣血功能入手，綜合施治，以助祛除邪氣。但這只指一般情況。遇特殊情況，在一定的時間內可攻其一邪為主。如上述施案，僅以紫雪丹清其氣，再理氣活血而病愈。
筆者發(fā)現(xiàn)，痹證很難在近期內完全病愈，故治療時應以某方為主，大法基本不變，輔藥隨證加減，以體現(xiàn)變中不變、不變中有變的特性，守方守法是相當重要的，切不可主方大法變動不息。我常針對痹證的每一證型，確定大法主方。
主方
熱痹，以白虎湯為主。偏熱者多用白虎桂枝湯加地骨皮、丹皮、丹參，偏風者多用桂枝芍藥知母湯加羌獨活、豨薟草、威靈仙、當歸、川芎，偏濕者多用蒼術白虎湯加黃柏、山梔、防己、木瓜、白術、茯苓等。
寒痹，以桂枝附子湯為主。偏寒者加巴戟天、補骨脂、仙靈脾、片姜黃等；偏風者，以桂枝附子湯合蠲痹湯加減，其中必用川芎、當歸、丹參；偏濕者則用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細辛、蒼術、白術、山藥等。
臨床中病人最感痛苦的，是病灶局部的痛酸等感覺異常，在祛除痹證病因的同時，適當加入止痛、止酸藥物，不僅可解除病人痛苦，還可增強患者愈病信心，主動配合治療，上述組方中，可適當加香附、沒藥、澤蘭等。若關節(jié)周圍組織酸痛不適時，用雷公藤較好，該藥對肌肉筋脈疼痛的緩解效果，明顯優(yōu)于骨節(jié)間疼痛者。
若出現(xiàn)皮膚瘀斑，關節(jié)周圍結節(jié)等證時，往往說明存在瘀血癥狀，應適當增以活血之品，亦可另服活血方劑，可與治痹方藥交替使用。
對痹證偏風者，川芎一藥不可缺。因該藥為血中之氣藥，可行血而風滅，又有祛風作用，療效較好。中醫(yī)治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、熱因熱用之反治法。我認為還應有如川芎祛風行血之“行因行用”法，痹證偏風則疼痛游走不定，可謂行因；川芎作用行而不守，可謂行用。川芎“行因行用”有利風邪的祛除。
痹證后期，常見筋脈失榮，或骨節(jié)僵硬拘急，或骨節(jié)腫大畸形。一方面可能因邪傷日久，而久服辛溫燥烈之品，傷陰耗氣致使筋脈骨節(jié)失榮；
另一方面可能因邪痹日久，氣血瘀滯，絡道受阻，病損筋骨，失去氣血濡養(yǎng)。此時即宜注意養(yǎng)陰柔筋。尤其宜從滋補肝腎之陰著手，以六味地黃湯，一貫煎等方藥加減進治，亦宜擇用活血祛瘀、軟堅化結之品以舒筋活絡、祛瘀通絡。
劃重點
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本文內容選自《濟仁醫(yī)錄》，中國醫(yī)藥科技出版社出版。
來源：杏林墨香
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