來源：刀客居（轉載已獲授權）
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基本情況
患者：55歲，男性
主訴：右下肢疼痛近1個月、加重10天。
現病史：患者20年前扛重物后出現下腰背部疼痛，直立腰椎前屈位加重，腰痛 VAS 8-9分，平臥休息緩解，間歇性發作，伴右下肢放射性疼痛。 每年發作數次休息后緩解。 1個月前又出現右下肢放射性疼痛，疼痛自右臀部后方、大腿后方、放射至小腿后方、足背，加重10天，VAS評分8分。 疼痛不因休息或改變姿勢而緩解。 無腰痛、無下肢無力行走不穩、無間隙性跛行等癥狀。 今來我院門診就診，門診以“腰椎間盤突岀癥”收入院。 病后精神可、食納夜休可、二便正常。【 閆曉東后續備注： 他是今年過年前（2019年2月初）到門診找我看病，當時看著突出不大，疼痛雖明顯，尚能忍受。 就讓他回家口服鎮痛藥和營養神經藥。 過完年上班又來找我說沒啥效果，而且有所加重。 這才收住入院。 從首診開始，我一直覺得他的癥狀用腰椎間盤突出癥解釋有些牽強。】（ 小編注： 此病例的住院時間應該為2019年2月底至3月初期間）。
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入院查體及輔助檢查
入院時查體：脊柱及四肢外觀無異常。L4/5、L5/S1棘突間隙壓痛陽性；四肢感覺、肌力、肌張力未見異常；膝反射：左/右=++/-；踝反射：左/右=++/+；病理征（-）。直腿抬高試驗：左/右=-/+（60°）；直腿抬高加強試驗：左/右=-/-；股神經牽拉試驗：左/右=-/-；梨狀肌緊張試驗：左/右=-/-。
輔助檢查：血常規、電解質、肝腎功、C反應蛋白、血沉等實驗室檢查均未見明顯異常。
影像學檢查如下：
2019-02-09腰椎六位片：L4/5椎間隙高度明顯丟失。
2019-02-11腰椎CT：椎間盤無鈣化。
2019-02-01腰椎MR：腰椎間盤突出（L4/5）右側腰5神經行走根受壓可能。
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診 斷
初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5）？
擬診分析：腰椎間盤突出癥支持點：既往腰痛并右下肢放射痛病史，本次有右下肢放射痛癥狀；查體：L4/5間隙壓痛（+），直腿抬高試驗左/右=-/+（60°） ；影像學提示L4/5椎間隙高度丟失，腰椎間盤突出（L4/5，右側旁型）；右側腰5神經根受壓。不支持點：右下肢疼痛癥狀不因休息或改變姿勢緩解，為持續性刀割樣疼痛。
診療經過：入院3天后再次查體，發現右臀部外側、右小腿前外側皰疹樣皮損，局部觸痛（+）。請皮膚科會診后初步診斷：右下肢坐骨神經帶狀皰疹。建議給予泛昔洛韋口服治療，觀察患者癥狀變化。用藥3天后患者訴右下肢疼痛癥狀明顯緩解，VAS2分。查體見右下肢皮疹局部結痂，炎癥范圍明顯消退。用藥后1月、3月復診：右下肢疼痛明顯緩解，VAS 0分，右下肢皮疹完全消退。
入院3天后查體發現患者右臀部外側、右小腿前外側皰疹樣皮損。
泛昔洛韋用藥后第3天后右下肢皮損略減輕
最后診斷：右側坐骨神經帶狀皰疹
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討 論
討論：腰椎間盤突出癥與坐骨神經帶狀皰疹的鑒別診斷
臨床上，下肢坐骨神經帶狀皰疹雖然少見，但其癥狀、體征與腰椎間盤突出癥患者類似。尤其對于既往有腰椎間盤突出癥病史、影像學上有相應節段有神經受壓表現之患者，尤其容易混淆。需要仔細詢問病史，完善查體，結合影像學檢查做出明確診斷，否側容易在誤診下，錯行椎間盤手術。
本例患者，既往有間歇性多年腰痛并右下肢放射痛病史。本次癥狀以右下肢放射性疼痛為主。查體發現腰椎間盤突出癥類似的體征：L4/5間隙壓痛，右下肢支腿抬高試驗（+）等。影像學檢查X線片提示L4/5椎間隙高度明顯丟失，MR提示L4/5椎間盤旁中央型突出，右側腰5神經受壓。初步診斷考慮腰椎間盤突出癥，收入院擬手術治療。入院后再次詢問病史發現患者右下肢疼痛特點為與姿勢及體位無關，疼痛不因體位變化緩解或加重，入院首次查體脊柱及四肢外觀無異常。但入院3天后再次查體，發現右下肢坐骨神經走行區皰疹皮損。應用抗病毒藥物后右下肢放射痛明顯緩解。最后診斷右下肢坐骨神經帶狀皰疹。遵皮膚科會診意見給予持續抗病毒藥物治療，1月、3月后隨訪發現患者癥狀完全緩解。
我們的思考：對于既往有腰椎間盤突出癥病史的患者，下肢神經帶狀皰疹與腰椎間盤突出癥癥狀類似，忽略對病史的詢問及查體容易混淆，以致錯誤的診斷治療。對于坐骨神經帶狀皰疹，其也有自身獨特的癥狀表現及體征：下肢疼痛不因姿勢體位變化緩解或加重；坐骨神經走行區在發病后逐漸出現表皮皮疹等皮損表現。下肢疼痛呈刀割樣疼痛。追問病史患者發病前近期往往有勞累、感染、免疫力下降等病史。全面搜集病例、反復仔細查體、不放過一絲可疑，有助于我們明確診斷，避免誤診、漏診。
GUJINZHONGWAI
