一、病例介紹
患者男性，77 歲，干部，于 1980 年查體發現 HBsAg 陽性，當無不適，未予重視及診治, 此后定期復查，肝功正常，1 月前出現不明原因的腹脹伴雙下肢水腫，無乏力，納差，等癥狀。2012 年 1 月 27 日于 301 醫院化驗「WBC 6.35×109/L、N 0.671、HGB 144 g/L、PLT 135 ×109/L，肝功：TP 54 g/L、A/G 30.6/23.4 g/L、ALT 55.31U/L、AST 66.3U/L、ALP 正常，Glu 7.04 mmol/L、AFP 751.8ng/ml, HBVM: HBsAg(+)、 HBV DNA 未測」，B 超提示：「肝彌漫性病變，脾臟不大，腹水中到大量，性質待定，腹膜增厚，建議進一步檢查」，腹部 CT 提示：「脾臟小鈣化灶、腹水、腹壁水腫」，1 月 30 日行 PET/CT 提示「雙側胸腔積液，大量腹水及盆腔積液，肝硬化可能，脾臟稍大、脾內鈣化灶、兩側腎盂結石，前列腺鈣化」。給予「復方易肝靈片」及「氫氯噻嗪、螺內酯」等保肝利尿治療后，腹脹及下肢水腫減輕，為求進一步診治于 2012 年 2 月 1 日來 302 醫院門診就診，門診以「1. 乙型肝炎肝硬化，活動性并腹水 2. 原發性肝癌待排 3. 糖尿病」收入我區。自發病以來，精神一般，無發熱，夜眠一般，大便正常無白陶土樣便，無皮膚瘙癢，無鼻衄及牙齦出血，近三月內體重無明顯減輕。
流行病史：無肝炎患者密切接觸史。病前半年無輸血及血制品應用史。病 3 月內無不潔飲食史。
既往病史：發現「糖尿病」史 10 余年，長期口服阿卡波糖 50 mg,3/日。
家族史：父母已故，兄妹三人均無類似病史，家族中無其他傳染病史及遺傳病史。
二．患者診治過程及治療思路
患者于 2012 年 2 月 1 日收入我區，21 日出科，門診規律隨訪。查 ALT 55.31U/L, AST 66.3U/L、HBV DNA 1.243×10^9copies/ml（國產）, HBsAg(+), 開始予以 ETV0.5 mg/qd 抗病毒治療。2012 年 2 月 20 日-2017 年 7 月 10 日期間，定期復查，肝功正常，HBV DNA<40IU/mL ，未出現其他指標異常。2017 年 12 月 11 日門診隨訪后病毒反彈，于 2017 年 12 月 15 日換用 TDF300 mg/qd 治療。換藥后 HBV DNA<40IU/mL(國產圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 98.2μmol/L，估算腎小球濾過率 64.6 mL/min，β2 微球蛋白 2.4 μg/ml, 定期檢測病毒，肝功，腎功等相關指標，病毒控制良好，腎功持續下降，2018 年 7 月 30 日再次復查，HBV DNA<40IU/mL(國產圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 136μmol/L，估算腎小球濾過率 43 mL/min，B2 微球蛋白 5 μg/ml，期間腎功有所好轉，后又加重，考慮患者使用 TDF300 mg/qd 治療雖然病毒控制良好，肝功正常，但患者年齡較大，腎損傷不容忽視，為避免進一步腎損，再次查體后于 2019 年 7 月 1 日改為富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）25 mg/qd 治療。7 周后復查， HBV DNA<40IU/mL(國產圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐 110.8μmol/L，腎小球濾過率 55 ml/min，指標有所回升，顯示治療方案有效，繼續丙酚替諾福韋 25 mg/qd 治療。2019 年 11 月 4 日，二次復查，肌酐 103μmol/L、腎小球濾過率 60 ml/min 、ALT17U/L、AST24U/L、HBV DNA<30IU/ml, β2 微球蛋白 (-), 患者病毒，肝功，得到良好控制，腎功進一步恢復。
三、診療體會
1. 指南推薦意見中提出，對于 TDF 使用過程中出現腎臟風險患者，建議換用 TAF 丙酚替諾福韋治療。CHB 患者應用 ETV 治療 48 周，若 HBV DNA>2^10 3 IU/mL, 排除依從性和檢驗誤差后，可調整 NAs 治療，換用 TDF 或 TAF 丙酚替諾福韋治療，同時我們在多個研究中也看到未達到完全病毒學應答（20IU/ml）的 ETV 在治患者，其疾病進展高于達到完全病毒學應答的患者」。慢乙肝患者趨于老齡化，患共病的幾率也逐漸增加，慢乙肝患者腎損傷的風險因素包括：HBV 病毒本身誘導免疫反應導致腎臟損傷和腎功能障礙，年齡，糖尿病高血壓等合并癥，藥物毒性等因素，因此，對腎功能影響較小的抗病毒藥物是治療慢乙肝患者的一大訴求。指南推薦意見中提出，對于 TDF 使用過程中出現腎臟風險患者，建議換用 TAF 丙酚替諾福韋治療。
2. TAF 丙酚替諾福韋 是一種新型抗病毒藥物，劑量只有 TDF 的 1/10，在犬體內的藥代動力學研究表明，TAF 丙酚替諾福韋 經血流入肝后可被肝細胞高效地主動攝取，攝取率高達 65%。因此 TAF 丙酚替諾福韋 除了與其他 NAs 一樣可以被動轉運進入肝細胞外，TAF 丙酚替諾福韋 還多了一條主動轉運進入肝細胞的途徑，比 TDF 更有效地將代謝物輸送到肝細胞，使得對 TDF 的全身暴露減少 90%。TAF 丙酚替諾福韋 在 TDF 的基礎上大幅度提高了血漿穩定性和生物利用度，從而導致骨密度損失和腎毒性降低。
