前言：熊繼柏（1942—），13歲拜師學醫，16歲獨立行醫。通熟中醫經典，且悟性頗高，每遇疑難雜癥，總能圓活運用經典理論指導診斷辨證和處方用藥，從而達到辨證如理亂絲，用藥如解死結。本期講座熊老結合具體的案例討論了中醫醫生學習中醫經典的必要性。用八個案例詮釋了靈活運用經典理論在指導中醫急證和疑難病方面的重要性！【本期內容選自《經方講座實錄》（共40講）】（點擊標題可查看課程介紹和試聽)
學習中醫經典，提高臨證水平 來自經方學苑 00:00 59:55 中醫精品微課 | 中醫講座實錄|經方學苑錄制
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熊繼柏，湖南中醫藥大學教授、主任醫師、博士研究生導師，湖南省名中醫。同學們，朋友們，大家好！去年我們經方班在海南島辦班，李賽美教授跟我打了招呼，可是當時我沒有空，因為我門診量特別大，抽不出身，結果我的名字公布了而人又沒有到，事過之后我接了很多電話，大家都有意見。所以這一次李賽美教授跟我打招呼的時候，我說一定要來，但是不能沖我的門診，所以昨天上午下門診才趕過來，來跟大家見面，主要是來跟大家探討我們中醫的問題，互相學習。聽說這次是國際經方班！廣州中醫藥大學辦的經方班，已經很紅火了，竟然還辦到國際上去了，下次還擴大的話可能就是聯合國來辦了。既然是辦經方班，我們就圍繞經方來講，所以我今天講的題目就是“學習中醫經典，提高理論與臨證水平”。作為一個中醫醫生，是必須學習經典的，如果不學中醫經典就不可能當一個正宗的中醫醫生，不可能當一個好中醫醫生，我們學習中醫經典的目的是什么呢？無非是兩個。第一個，奠定理論基礎，提高理論水平；第二個，指導臨證實踐，提高臨證水平。其實中醫說到底，就是兩點：第一點就是理論，第二點就是臨證。我們現在的中醫隊伍里，搞理論的很多，搞臨證的也不少，但是搞理論的有一個傾向，就是往往傾向于空洞的理論；搞臨證的不少，也有一個傾向，就是在我們大陸，在我們內陸，絕大多數的中醫逐漸西化，結果呢，就是中不中、西不西。在香港、臺灣，中醫師只能開中藥，不準開西藥，所以必然要求人學本事。其實我們中醫啊，要搞臨床也應該搞中醫的臨床，不能去搞西醫的臨床，人家西醫醫生是通過系統學習的，中醫醫生在西醫臨床方面怎么也趕不上人家西醫醫生的本事。而我們自身的優勢卻沒有得到真正的發揮，也就是說在臨床上中醫沒有真正的威信：就個人來講，醫生個人威信不高；就整體來講，把我們中醫整體的水平降低了，把我們中醫整體的威望給降了。所以作為一個中醫，無非就要把這兩點抓好：第一是理論基礎，第二是臨證實踐水平。怎么樣才能把這兩點抓好呢？就是必須學好中醫經典。于是我今天就講這么一個內容，學習中醫經典兩個目的：第一點，奠定理論基礎，提高理論水平。誰是中醫理論四大經典的第一步？《內經》。它系統地、完整地反映了中醫的理論基礎，奠定了中醫學術的理論體系。《內經》有十大理論學說，幾千年來我們中醫的理論始終是圍繞著《內經》這十大理論學說展開的。第一是陰陽五行學說，第二是藏象學說，第三是經絡學說，第四是病因病機學說，第五是病證學說，第六是證方學說，第七是治療學說，第八是針刺學說，第九是養生學說，第十是運氣學說。我們回顧一下現在的中醫理論，沒有一個是超出這個框框的，所以我們的理論基礎起源于《內經》。而古人給我們的東西，我們繼承下來沒有呢？掌握了沒有？大量的東西沒有繼承下來，大量的東西沒有真正的掌握，因此我覺得中醫現在講發展、講提高，關鍵在于繼承。沒有繼承如何發展，沒有繼承如何提高啊？我就打一個最簡單的比方，比如藏象學說，中醫的藏象學說和西醫的臟腑學說是兩碼事，而我們現在往往產生一些誤解，把中醫的藏象學說和西醫的臟腑學說等同起來，這就出現了原則性的錯誤。中醫的藏象，張景岳講：“臟居于內，形現于外，故曰藏象。”藏，是內臟，而象是表現在外部的功能活動。作為中醫，正是通過人體的外在功能活動來了解人體內在的生理功能和病理變化。《靈樞》上面就講：“視其外應，以知其內臟，則知其所病矣。”就是通過病人的外在表現來洞察、來窺測內在的變化，這樣就分析出它的病變所在。這是中醫的邏輯思維，所以我們講臟腑，跟西醫講解剖是兩碼事。中醫的臟腑既包括了西醫的解剖，更重要的是講功能活動。只要把這個體系掌握了，我們不僅可以認識中醫的人體生理功能，更重要的就是通過這些藏象的功能來分析它的病變所在。這樣就提高了我們臨床思維的分析能力。《內經》的一些理論體系正是需要我們掌握的，如果我們不能掌握，又談何理論水平，談何理論家？《內經》里邊的運氣學說，我們要知道的有一年中運氣的特殊變化和正常變化，比如今年是辛卯年，丙辛化水，是陰年，水運不及，濕土當行，土氣就當行了。卯酉是陽明燥金司天，燥金即是燥氣主司，今年是不及之年，已經來得晚一點，至少要推遲半個月，甚至1個月。司天之氣是第三步，按道理是農歷六月份，可是因為它推遲了1個月，所以燥氣應該在農歷七月到八月，準確來講應該是農歷七月。所以去年我在北京那個學習班就講：“明年要干呢，燥氣很重，什么時間呢？應該是農歷七月。”這是根據古人的運氣學來分析的。今年的在泉之氣第六步是少陰君火，那么今年冬天一定有感冒，甚至出現流感，這是運氣學說。當然幾千年了，氣候變化了，地球變化了，人們也變化了，但是這個規律還存在啊，它也會體現出來啊。像這些知識都是我們應該掌握的，作為一個中醫，你能夠知道天時、地理、人情，那么你這個臨證水平就能提高。我們在座的恐怕絕大多數都是傷寒論專家。剛才有一個同學跟我講，他寫過一本書。不清楚那個同學是哪兒的，這是專家，在座的都是“家”字號啊。我們學習《傷寒論》《金匱要略》，不僅僅要掌握麻黃湯是治什么病的，桂枝湯是治什么病的，五苓散治什么病的，苓桂術甘湯是治什么病的……重點不在這兒，在什么地方呢？在于辨證施治，學習它的方法，同樣一個太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒，有用桂枝湯的，有用麻黃湯的，甚至還有用葛根湯的，還有用小青龍湯的，還有用大青龍湯的，這不就是辨證嘛！同樣一個下利，有用葛根湯的，有用葛根黃連黃芩湯的，有用五苓散的，有用四逆湯的，有用理中湯的，還有用白頭翁湯的。這說明什么呢，說明我們臨床要辨證，根據不同的證型去用方藥，這就是辨證嘛。所以我們學習《傷寒論》也好，學習《金匱要略》也好，關鍵要掌握它的核心，就是辨證施治。溫病學本來還不算四大經典，因為它出現很晚，論資排輩溫病學還排不上。但是論資排輩是不行的，有一些年輕人水平往往就超過老專家，溫病學就是一個典型的例子，葉天士、吳鞠通就超過了古人，當然不是全面超過，至少獨立出溫病學派這一門。我國長江以南是熾熱之地，最容易出現急性熱病，最容易出現流行病，如果我們不懂溫病，那就當不了好醫生，就不可能知道醫學原理，不可能去處理流行病，所以溫病學對我們臨床醫生來講特別重要。記得5年以前我在上海中醫藥大學做講座，我說我們過去講四大經典是《內經》《難經》《傷寒論》《神農本草經》。但是從它的實際作用來講，我要把它改一下，第一部《內經》，這是無可爭議的，第二部《傷寒論》，第三部《金匱要略》，第四部是溫病學，溫病學包括《溫熱論》和《溫病條辨》。我這個講座一做完，上海中醫藥大學溫病教研室的主任帶領他的全體老師來見我，并且要請我去吃飯。我說為什么？他說你今天在大會上講溫病如何如何重要，一下長了我們的威風啊，我們備受重視啊！我說這不是你們教研室的事，這是從實際情況而言的。比如非典型肺炎來了，你如果不懂溫病怎么開處方，總不能給人家開個麻黃湯吧！你不懂溫病你就無從辨證，溫病學的關鍵是什么，就是吳鞠通和葉天士的兩個辨證法則，一縱一橫，縱的就是上焦、中焦、下焦的三焦辨證，橫的就是從表而里的傳入，就是衛氣營血辨證。我記得曾經有人，在開關于非典型肺炎座談會的時候，他講了句話，他說：“非典型肺炎來得這么快，衛氣營血辨證怎么搞不贏呢？”這一聽就是門外漢，根本就沒讀過溫病學，什么叫“搞不贏”呢？溫病這個病是按照衛分、氣分、營分、血分這樣一步步走進來的？不是的，我們臨床的辨證是看病人的表現，是衛分的就是衛分證，是氣分的就是氣分證，是營分的就是營分證，是血分的就是血分證。必須要掌握的，這個病人發熱，畏風，自汗，口渴，舌苔薄白，脈浮數，這不是衛分證是什么？肯定是衛分啊。這個病人是壯熱，潮熱，口渴，脈洪大，舌紅苔黃，譫語，腹滿，大便難，或者是胸中懊，這不就是氣分證嗎？這個病人舌絳，心煩，譫語，胸腹灼熱，四肢厥冷，甚至于還昏迷，還出現斑疹，這是營分證，是熱入心包，熱傷營分。這個病人是手足心熱甚于手足背，脈虛，身厥，手足蠕動，時時欲脫，這是血分啊，這是濕熱入到下焦的陰分，傷了肝腎的陰分，或者是吐血、衄血、便血（小便血、大便血），全身發斑疹，這不是傷血嗎？我們要掌握的是這些啊。在衛分的熱，解表，辛涼透表；在氣分的熱，清熱，清氣分的熱，白虎湯、黃芩湯、梔子豉湯、承氣湯都是可以的。需應證而施，在營分，清營湯、清宮湯；在血分，清熱地黃湯、加減復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯，甚至于大定風珠。我們要掌握的是這個，這就是臨證水平。所以我們學習經典，要掌握的是它們的基本法則，掌握的是它們的理論原則，掌握的是它們的證治處方，尤其是它辨證論治的思維方法，這就是提高理論水平，奠定理論基礎。我經常講，一個好的中醫，應該具備兩條，上次一個學生出了一本書，我寫了兩句話：要當中醫上工，必須具備兩點。《內經》里面不是講上工、中工、下工這三等嗎？現在醫生的等級就多了，我們內陸好像是醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師、名中醫，名中醫還有市級的、省級的、國家級的……好像有8個級別啊。那我們《內經》里面就兩三個級別，上工、中工、下工。上工十痊九，中工十痊七，下工十痊六。上工治10個病，有9個是要見效的，90％；中工十痊七，治10個病，有7個是要見效的，下工十痊六。你掂量一下自己臨床的療效如何，你達到標準了沒有？達到60％你是個下工，達到70％你是個中工，達到90％不得了啊，你能夠保證90％嗎？我是不敢，我經常講，我爭取80％已經很了不起了！中醫醫生除了要學習基礎知識以外，一定要讀中醫經典。這是我要講的第一點，學習中醫經典是為了奠定理論基礎，提高理論水平。我要講的第二點，是一些實在的東西。學習中醫經典，學以致用啊，我們學習的目的，不是為了在講課上吹一吹，不是為了寫幾篇論文、寫幾篇文章發表一下，不是為了徒有虛名，而是為了實用，是為人民服務，真正體現我們中醫學的價值。那么第二個目的，也是我們的根本目的，指導臨證實踐，提高臨證水平。怎么樣指導臨證實踐？怎么樣提高理論水平？只有在臨證上真正運用中醫經典理論，我們才會有新的收獲、新的體會，在臨證上就會不斷提高自己的水平。一個真正的臨證高手，是必須要有理論指導的，絕不是靠兩個秘方去治病，那是治不好的。我曾經帶過臺灣的學生和韓國的學生，他們跟我討論說：“熊老師你知道我們為什么要爭著到你這兒來嗎？”我說：“為什么？”“就是聽說你這兒的絕招蠻多，秘方特別多，想偷幾個走。”這是他們跟我閑聊的時候講的真話，“就是想偷你的秘方，偷你的絕招”。我說：“有，確實有，什么叫秘方，什么叫絕招，就是我幾十年以來在臨床上確認為這是一個有效的方，反復用過千萬次了，這確實是秘方，也確實是密招，但是它還必須辨證而后使用。你不懂得辨證法則你怎么用？”所以我們作為中醫，絕不能拿三五個偏方或所謂的絕招去治病，那是不成的，那能治得了幾個病？偏偏來了一個你從沒看到的病，你怎么辦？所以你只有真正掌握了理論知識，真正能夠運用理論去指導臨床，你才可以出奇制勝，可以得心應手。《內經》里面講，“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己。”現在說法不一樣了，但是意思都是一個，就是一句話，理論一定要聯系實踐。所以我們讀很多書，中醫的書，包括《內經》，盡管沒有什么方藥，只有13個方，但它是中醫理論的淵源，學了理論以后再應用于臨床實踐。下面我舉幾個臨證的例子，跟大家一起來分析一下。第一個是我臨床的實際案例，第二個是驗案，第三個是較近的驗案，大概就是今年和去年的病例吧，那些過去發表的我就不講了。通過這些案例來談談我在臨床上怎樣應用中醫的理論去指導臨證實踐，怎樣提高臨證水平。鄧某，女，45歲，教師，暑假期間，外出旅游，突發高熱，馬上就到我們醫院的急診室，整整5天，高熱40℃以上，因為住的是中醫附一院，所以除了用大量的西藥以外，還請了兩位老中醫開了兩個方，第一個方是小柴胡湯。第二個方是白虎湯，白虎湯石膏起手用到60g，因為她高熱41℃啊。當時我外出剛剛回來，領導就把我抓住了，說誰誰誰病得不行了你快點去看，把我抓去急診室。我一進門，看她身上裹了一床毛毯，裹得緊緊的，我說是不是空調開得太冷了？他們說沒有啊，開到27℃，不冷啊！大家還穿著短袖T恤衫，她怎么裹著毛毯呢？我第一句話問她：“你怕冷嗎？”“怕冷！”“那不開空調你怕冷嗎？”“怕冷！”我說“怕冷你身上不冷么？”“身上不冷！”“身上有什么感覺呢？”“全身緊嗖嗖的！”“緊嗖嗖”就是一身有緊束的感覺，她沒講疼，我說“你頭疼嗎？”“有時候疼！”我明白了。那個醫生就跟我說他用了小柴胡湯，又用了白虎湯，石膏都開到60g了，下一次可能就要開100g了。這是什么病？暑假期間，大熱天，發熱，惡寒，一身緊束，時而頭疼，我問：“你流不流汗啊？”她說沒有汗，你看看，典型的外感證，為什么前面的兩個醫生居然會開小柴胡湯和白虎湯？開小柴胡的還算挨上邊了，開白虎湯的連擦邊球都沒打上，對不對？這就是沒讀書的嘛！把《傷寒論》拿來翻一翻，小柴胡湯干什么的，口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……這才是小柴胡湯證。白虎湯干什么的？大熱，大渴，大汗，脈洪大，“四大”啊，這個都沒搞清楚，他居然用了60g石膏，我當時心里就這么想，現在好在才吃了2劑，吃3劑就完蛋了，這叫閉門留寇！那盜賊已經進來了，先把門一關，關上門正好在里面亂搞。外邪來了，我們首先要把它趕出去。本來是受了寒的，我給你潑兩盆冷水，再一冰凍，那寒邪不是凍在里面了，凝固了？我這么一講，大家都知道了吧，“病發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。”很簡單的道理，典型的表證，在溫病學里叫暑溫新感，一個新加香薷飲，原方不動，我加了2味藥，薄荷、滑石。1劑藥退熱，2劑藥病人回家了，就那么快。是不是我有什么秘方呢？不是，這是吳鞠通的本事，關鍵是我們要用古人的理論去指導臨床，關鍵是我們能夠具體應用，這就是關鍵，這是一個典型的常見病，絕對不是疑難病。這個病案是一個比較嚴重的嘔吐。一個學生，女，15歲，嘔吐一個多月。嘔到什么程度呢？不能吃飯，不能喝水，只要吃下去就胸部痞悶，10分鐘不到，絕對嘔出來；喝水幾分鐘，也嘔出來，得食則嘔，得飲則嘔。在西醫醫院治了一個多月，治不好，但西醫有一個明確的診斷，叫十二指腸淤積癥，這是她出院的診斷。這里我插一個典型的故事，湘雅有一個做B超的主任，長了一個腫塊，他自己是做B超的，就天天照，不是癌癥，他想：“去找熊老師去，他有辦法！”他的外科朋友跟他講：“中醫治得好這個？治好了我請他吃飯！”這個人就跑到我這兒講：“我們外科主任說你給我治好了請你吃飯。”我說我不在乎這餐飯，但是我在乎這口氣，我一定要爭口氣！我說你聽我的，吃半年藥好不好？他說好。吃中藥5個月，再做B超腫塊沒有了，他不相信，但怎么照都沒有了。那外科朋友也是不相信，什么中藥能把腫塊消掉呢？不能怪他，他不了解中醫，不曉得中醫有這個本事。作為中醫人，不能講西醫的壞話，因為西醫也有它明顯的優勢，這是我們所不能及的。譬如說儀器檢測，譬如說外科手術，譬如急救手段，西醫可以幫我們很多忙啊。我經常講我雖然是一個純凈的鐵桿中醫，但是我天天在搞中西醫結合，怎么結合？我又不開化驗單，又不拿聽診器，又不拿血壓計，又不拿體溫表，又不開西藥，我是怎么搞中西醫結合的？比如昏迷病人，牙關緊閉，藥喂不進去，但西醫有鼻飼呀，這不就幫了大忙嗎？這不是中西醫結合嗎？比如說這個醫院給我講“十二指腸淤積癥”，給我很大的啟示，原來是有地方堵塞了，這不就知道了！比如胸腔積水，我們去臨床上看，什么是懸飲，要分析很久，西醫給你一照——胸腔積水，這不是幫了大忙嗎？這就是西醫給我們幫了大忙，用現在的話講就是我們要借助于現代醫學的先進手段，為我所用。但我不用西藥治療，仍然要辨證施治。比如說腫瘤，來到我這兒，我必須要搞清楚是虛證還是實證，是以虛為主還是以實為主，實證里面是以瘀血為主，是以痰飲為主，還是以寒積為主，還是從熱化？我要辨證啊，我不是死板的呀，這不就是真正的中西醫結合嗎？當然我們湖南省的西醫，講實在話對我是很尊重的，因為他們有很多解決不了的問題，要么請我去會診，要么直接就送來了，好多都是擔架送來的，關鍵在于要能解決問題！所以我的門診啊，不知道的人以為是急診室，事實上是個中醫門診，我把門診的門加寬一尺。每天都有抬擔架的、推車的，你不搞寬點怎么行呢？這個嘔吐飲食不下病案，怎么診治呢？得水則嘔，我們首先要考慮是不是水逆證。“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。”《傷寒論》講得很清楚嘛，是不是飲證？這是首先要考慮的。得食則嘔，有兩種情況，一種情況是火逆，一種情況是食積，這是要考慮的吧，臨床辨證就是這么辨的，我們要逐步的分析。這個病人是水飲，首先想想，如果是水飲，渴欲飲水，舌苔應該是滑苔，這些癥狀沒有，可見不是水飲；如果是食積，應該有脘腹滿脹，噯腐吞酸，或者是腹脹腹痛，這些癥狀也沒有；如果是火逆，應該有舌苔黃，口苦，甚至于大便秘結，這個病人有，那么首先給她定下來，這是火逆。張仲景講過，食已即吐者，大黃甘草湯主之。這不就是針對火逆欲吐么？這個符合。那另外有一點，她每次吃飯喝水以后，胃脘痞悶，而且10分鐘左右才嘔出來。這跟我們中醫講的噎膈證十分相似啊，雖然吞得下去，但是阻隔在胃脘，不舒服，這不還是一個噎膈證嗎？西醫診斷涉及的十二指腸淤積癥，正好跟我們中醫的噎膈證是相似的。于是乎，我的思維就變了，考慮到噎膈證了，那這個病人呢，就是噎膈加火逆嘔吐，就是這樣辨證的。《內經》里面講：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”病在胃脘是無可爭議的，這個病人用什么方呢？第一個方，大黃甘草湯；第二個方，啟膈飲，啟膈飲又叫啟膈散。這里我要順便講一句，我們學中醫經典，讀中醫的書，要善于融會貫通，要善于靈活運用。我們讀《傷寒論》是不是臨床上天天用《傷寒論》的方？我們讀《金匱要略》是不是只用《金匱要略》的方？我們讀溫病，是不是什么病我都用溫病的方？不是這樣，溫病方、傷寒方、金匱方都是要用的，但還不夠，時方我們也要用啊，古人的經驗啊。所以經方和時方，我們不要截然分開。不要人為地把中醫劃成幾派，什么經方派、時方派，這是完全錯誤的，我們不是武術，我們不能搞派別，作為一個中醫，要全面啊，所以我們傷寒方、金匱方要熟，溫病方要熟，后來各家的方也要熟啊！因此我跟我的研究生講，我對你們的要求并不高，不外乎就是背500個湯頭嘛！要求不高啊！有人就問了，熊老師你背的好不好？那你跟我上門診你就知道了，我開處方從來不遲疑的，就那么一口氣，讓學生寫處方，我只動嘴，我中間是不停的，你要是手忙腳亂、跟不上，那就不要跟我！當然能夠寫處方的現在還不多，帶了幾十個學生，能夠給我寫處方的也不過是15個人。我處方很快，我只報兩遍，第一遍報藥，第二遍報劑量，原方次序都不錯的。比如加減復脈湯：炙甘草，干地黃，白芍，阿膠，麻仁，麥冬，報完了。炙甘草15g，干地黃15g，白芍10g，阿膠15g，麻仁15g，麥冬30g，我就報完了，你寫不完你別跟我，功夫是逼出來的！一個半天，我看100個病人，假如開了100個處方，學生回去要看書啊，這方是從哪來的？一會兒一個加減復脈湯，一會兒一個小青龍湯，一會一個啟膈散……你看，他從同一本書上找得到嗎？找不到的！現在有個辦法，在電腦上可以一下子找得到，這些學生剛開始覺得手忙腳亂，后來不斷積累，漸漸地，就學出了點眉目，一來二去，就上手了，所以我說跟我門診，功夫都是逼出來的。有人說中醫治病療效慢，適合治療慢性病，可我門診恰恰看的多是些急危重癥，下面就是我治療的一些案例。這個患者是從西醫醫院轉過來的，男，31歲，農民，發了病危通知。什么病呢？尿毒癥，尿毒癥并發急暴的衄血，西醫醫院給的結論是尿毒癥，鼻腔黏膜破裂大出血，所以發了病危通知，家屬五六個人把病人抬到了我門診，往診床上一放，這個病人不能躺下去，后面放個墊讓他靠住。我說：“怎么不能躺？”家屬說：“就是不能躺。”我說：“他能說話嗎？”家屬說：“不能說。”我一看，到處都是血，鼻腔塞兩團棉花，家屬說棉花上沾的云南白藥，很快就得換棉花，因為出血太多了，而且口中也頻頻吐血。患者面色淡黃無華，奄奄一息。這種危重病人啊，急暴出血，最怕的是脫血，脫血者必死啊！那死得很快啊！何況是尿毒癥幾個月了，本來就病危，這一出血就不得了啊！這種情況我們怎么處理？面色淡黃無華，形容憔悴，精神疲憊，小便短少，大便秘結，舌淡，苔厚黃，脈數而芤。這個芤脈啊，不常摸脈的人不知道芤脈是什么脈。這個芤脈是很難發現的，表面上看這個脈很有力，只要一按，它就沒力了，稍微一回指，又特別有力。手指越浮上來，它越固執，這就是所謂的“芤脈”。大出血病人的脈數而芤，這樣的脈是死人的啊。大出血如沒死，脈數而芤絕對是死人的。所以這樣的病人在搶救的時候，止血是緊要的。《內經》講：“諸逆沖上，皆屬于火。”急暴的吐血、嘔血，往往都是火逆上沖的病人，這是毫無疑問的。“陽絡傷則血外溢；血外溢則衄血。”這肯定是熱傷陽絡，葉天士講：“入血就恐耗血動血。”這個病人不正是熱入血分耗血動血嘛！這就是我們中醫的理論。這個病人肯定是火熱傷及血分。因為脈數而芤，苔厚黃，大便秘結，所以首先要止血。怎么止血呢？我用的是兩個方，第一個方，清熱地黃湯。這就是葉天士講的：“直須涼血散血。”第二個方，是張仲景的瀉心湯，就是大黃黃連黃芩瀉心湯。張仲景說：“吐血衄血，心氣不足，瀉心湯主之。”那個心氣不足的“足”字實際上是錯誤的，不是有人給他改了嗎？《千金方》說“心氣不足”應改為“心氣不利”；《醫宗金鑒》改為“心氣有余”；實際上是心火有余，所以用了大黃黃連瀉心湯。但這個病人病危啦，體質那么差，我又加一味人參，固正氣。什么方？獨參湯。這不就是虛實并用嘛！急補氣虛，更重要的是急止其血。就開這樣一個方，開幾劑呢？開3劑藥，根本就不用開多。3劑藥吃完，病人就走進來了，不是抬進來的，當然面色還很難看，因為他是尿毒癥啊！出血止了，完全控制了。這血止了就好辦了，我再來給他治腎病尿毒癥嘛，那就是慢性病了，就不用那么著急了。這就是一個急癥，這就是處理急癥的方法。我處理急癥，有一個原則：辨證要敏捷，用方要果斷。用方用藥必須果斷！如果我們的辨證遲疑不決，想3個小時，想一個晚上？那人家早就走了，是吧？因此，我們用方用藥要果斷，既然辨證已準，那么用藥就要穩、準、狠。“試試看”，那肯定是不行的！余師愚的清瘟敗毒飲中治療腦膜炎、流腦、乙腦，石膏一用就是半斤。你搞個3g、5g來試試看，杯水車薪，無濟于事。所以我們治療急癥的用藥，一定要果斷，要穩、準、狠。一位46歲的農民，女性，有一天早晨起來突然四肢活動不靈，只過幾天，四肢僵直，手腳都僵直，不能彎曲。手不能握，足不能行，兩腿不能彎曲，兩手也不能彎曲，撐個支架過來。身上沒事兒，四肢有些麻木，有點不仁，就是感覺失靈啊，我們就叫做“麻木不仁”嘛。這實際就是不能運動啊。《內經》里面有句話，叫：“營氣虛，則不仁；衛氣虛，則不用；營衛俱虛，則不仁且不用。”這是營衛虛弱之證，張仲景用黃芪桂枝五物湯，那我們看這個病人是不是黃芪桂枝五物湯的證，這就要辨證啊。這個病人四肢僵直，不能活動，四肢麻木而無疼痛，皮膚的觸覺不靈敏，但是神志清楚，肯定不是中風，不是中臟腑，不是半身不遂；飲食正常，但是大便秘結，下肢有灼熱感，月經3個月沒來，舌苔黃膩，脈弦而有力，一個標準的弦脈。大家看看如果這個病人擺在我們面前，應該怎么處理？這個病人是抬來的，她走不了啊，一搬她的腿，是硬的；一搬她的手，也是硬的，她不能動。四肢是硬的，肢體又是好的，神志又清醒。就這么個病人，沒有其他癥狀，就是下肢有灼熱感，大便秘結，大家想這個病人應該怎么考慮？首先，我們看看這個病人屬于什么病。四肢不能運動，應該屬于痿證。可是這個不是，為什么呢？痿證是痿弱不用，對不對？不是僵直不用啊，那四肢僵直屬于什么病呢？四肢僵直屬于僵直癥，僵直癥是我們的痙病。吳鞠通講過：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。”但是，痙病的主癥，首先是角弓反張。這個病人沒有，她沒有角弓反張，脖子我搖了，并不硬。張仲景講過：“病身熱足寒，頸項強直，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”沒講四肢僵直啊，我們的祖師爺沒講過四肢僵直，只講頸項強直，獨頭動搖，卒口噤，背反張，這是主癥。這算不算痙病呢？那照張仲景所描述的不仁，那不算痙病啊。但是這個病人是四肢僵直，那不是痙病是個什么病？如果是半身不遂，那是中風，這個顯然不是中風啊！——痙病。所以我覺得理論跟實踐是有距離的。脈弦，痙病不就是脈弦嗎？張仲景跟我們講過，直上下行，不就是弦而有力嗎？痙病就是弦而有力啊，而且還麻木不仁。如果用黃芪桂枝五物湯對不對？不對！為什么？舌苔黃膩，大便秘結，下肢灼熱，這就不是黃芪桂枝五物湯的證。下肢灼熱，大便秘結，這是濕熱阻滯下焦，是濕熱。3個月沒來月經，是濕熱夾瘀；四肢僵直，這是有風：“諸暴強直，皆屬于風。”是不是，這不就是風證嗎？所以必須祛風、活絡，然后清濕熱、祛瘀，這個治法就敲定了。“諸暴強直，皆屬于風”，必須祛風通絡，才可以解決這個僵直問題。下肢灼熱，舌苔黃膩，大便秘結，月經不來，這是濕熱夾瘀。這兩個關鍵病機都抓住了，病機一抓住，方馬上就出來了。第一個方，黃芪蟲藤飲；第二個方，四妙散加大黃、桃仁、紅花，就2個方加3味藥。四妙散，大家知道，蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁，我加了桃仁、紅花是祛瘀的，加大黃是通大便的。黃芪蟲藤飲是什么方呢？“蟲”包括地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣，這就是蟲；“藤”包括雞血藤、海風藤、鉤藤、絡石藤。黃芪是補氣的，蟲是祛風通絡的，藤也是通絡的，全方主要的作用就是祛風通絡。為什么要用黃芪呢？我們看看王清任的補陽還五湯，看看張仲景的黃芪桂枝五物湯，看看李東垣的當歸六黃湯、當歸補血湯，你就知道為什么要用黃芪了。這個方，不是祖傳的，也不是書上來的，這是我創造的。我從來不講我創方，但是我這個方完全是有依據的。比如，王清任用補陽還五湯，重用黃芪，再用歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍，活血通絡，并且他講還可以加防風，我就是從這兒悟出來的，我不是要活血，我是要祛風、息風、通絡。這個黃芪蟲藤飲，我運用好多年了，特別有效。當然，必須要用準。這個病人大概用半個月手腳就能動了；1個月就完全恢復功能了，月經也來了，就這么治好了。第一個病人，男，52歲，農民，雙足癱痿，這是一個痿證。患者下肢癱瘓3個月，下肢不能活動，并且頻繁抽筋。西醫醫院診斷為“吉蘭-巴雷綜合征”。這個病，我一看，痿證啊，他不就是痿證嘛！這個痿證的特點，除了雙腿痿弱以外，還有兼癥。第一，抽筋不止；第二，視物不清，視力明顯下降；第三，夜尿頻多，一個晚上七八次，甚至更多。三大兼癥，就反映了這個痿證的特點。我們中醫師在臨床上辨證，除了病人的主訴、主癥以外，還必須要抓住他的兼癥。為什么？兼癥往往反映了他的特點，我們要通過兼癥，圍繞主癥去辨證，這就是特點啊！不抓住兼癥怎么辨證啊！我們中醫辨證是要全面的，主癥、兼癥、舌象、脈象……要全面分析，不是“單打一”啊，西醫說這個人頭痛，就按頭痛治，通通用去痛片，當然可以啊，但是我們中醫辨證就不是一回事啦。頭痛有外感頭痛，有內傷頭痛。外感里面有風寒的、風熱的、夾濕的；內傷頭痛也有好多種啊，有虛證，有實證，有氣證，有血證，有痰證……多得很。那怎么知道呢？就必須要把病人的兼癥抓住，看他偏向什么兼癥。如果頭痛有幾十年，遇勞則發，精神疲倦，瞌睡特別多，那是氣虛；一痛就嘔吐，舌苔水滑，可能是痰飲；疼痛固定一點，從來不變，像針刺一樣，這是瘀血；一邊痛，偏頭痛嘛；頭面腫痛，耳如雷鳴，雷頭風嘛……要抓特點啊，而且這個特點我們要特別的熟練，病人稍有點表現，馬上就要抓住。這就是醫生，作為醫生一定要敏感。我們上臨床的時候一定要敏感。病人一來，一個表現，就要有一個大概判斷。一個動作，要馬上分析是什么問題。再三問兩問，就要抓住要害。我們問病的時候，絕對是切中要害，一個有經驗的醫生，臨床問診絕沒有啰嗦話。病人一來，我說：“你哪里不好？”“咳嗽。”“咳嗽咳了多久了？”這是第一句話，這不是隨便問的。他說：“我咳3年啦。”或說：“我咳3天。”我們要馬上就辨清一個是內傷，一個是外感，對不對？咳嗽有沒有痰啊？干咳，沒痰；有痰，什么顏色的啊？是黃色的，是白色的？喉嚨癢不癢啊？鼻子塞不塞啊？咳嗽嘔不嘔吐啊？胸部疼不疼啊？這證就出來啦，你看這個病，不就是兩三分鐘就解決了么？就要這么快。我們讀診斷學的時候，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹……還搞個《十問歌》，每個病人來了我給你搞個《十問歌》，病人就說這個醫生真有耐心，但耐心是耐心，就是找不到癥結。有的醫生開處方，開一味藥——黨參，開完了，想一會兒，再開一味黃芪，又想一會兒，再開一味金銀花，金銀花開完了，又想一會兒，開一味板藍根，一個處方開半個小時。病人說這個醫生好認真啊，你看開個處方半個小時，我們內行都知道這是什么醫生。熊老師開處方怎么那么快，幾秒鐘處方就開完了，其實這是在掌握了大量的方劑之后，切中病機，信手拈來的。我們中醫開處方，首先要辨證，然后選方，根據這個方來開藥。不是想一味開一味的，所以要有中醫資深的東西。你把這些東西搞熟，你的臨證思維一定會敏捷。這反映什么東西啊？這要有幾個基本功。第一個基本功，就是理論功，一定要特別熟，隨心應手。我有時候開玩笑，我說擺臺電腦試試看，搞不贏我，我點兩個方，你用電腦半天還沒查出來，我處方早開出來了。第二，臨證經驗要到家，這個臨證經驗不是三五年可以得到的，是十年二十年，天天看病積累的。只有具備了這兩條才有第三條：敏捷的思維反應。所以我們臨床問診也是有方法的，病人一來，馬上就要把特點抓住。現在有些病人，他一來，我問哪兒不好啊，你猜他怎么跟你講？我一身都發炎呢！一身都發炎是什么病啊？我說你跟我講具體一點到底哪里發炎？他說一有胃炎，二有腎炎，三有前列腺炎。你最后問他哪里不好，他告訴你脖子疼。你看看，跟這個胃炎有什么關系，他說不定還講膽囊炎啊、腦膜炎……哪里都有炎癥，就是不講脖子疼。因此，一定要問他哪里疼。所以我們不能按照西醫的檢查結果去開處方。脖子疼我就給你治脖子疼啊，給你治胃炎行不行？治膽囊炎行不行？不行的。有那么些病人，一來就給你講30個病位。他說腦發昏，我問腦發昏的時候嘔不嘔啊，昏了多久啦？他說屁股疼。我問你屁股是哪個部位疼？你指給我看看！他說腿抽筋！我問他什么時候抽，晚上抽，白天抽？他說身上長瘡！（眾笑）這種人多得很哪，我沒話講啦，我投降，我本來一點都不糊涂，他一來就給我搞糊涂了，他把我搞糊涂對他有什么好處呢？所以我們當醫生的，頭腦一定要清醒。我經常講學中醫醫生首先要不蠢啊，蠢家伙是學不到東西的，頭腦要絕對清醒。我們找中醫醫生看病也是一樣啊，你一看那醫生迷迷糊糊，你還找他看病啊？你敢么？他自己都搞不明白，是不是？所以當中醫啊，一定要“三具備”，理論功力、臨證經驗、思維反應，三者必須具備！關于痿證，是臨床難治的病證，不是所有的痿證我們都能治好。《內經》里面講痿痹者，四肢痿弱不用，是指四肢而言，而我們臨床上所見到80％的患者都是雙足癱瘓，以雙足痿弱為主要的癥狀。這個痿證很復雜，《內經》里面講五臟之痿，認為是五臟的陰血虧損，肝氣熱，心氣熱，肺氣熱，脾氣熱，腎氣熱，其實是五臟精血不足，不能滋養所致的痿。朱丹溪講濕熱可以致痿，李中梓還講瘀血致痿，所以痿證的病因是多方面的，比較復雜。而我們臨床最常見的痿證，大概有三個：第一個是濕熱致痿，朱丹溪用加味二妙散來治；第二個是肝腎精血不足致痿，所以我們治療痿證的主方是虎潛丸；第三個是氣血不足，即所謂的陽明胃虛致痿，所以程鐘齡用五味湯來治療。這是最常見的。當然，還有極個別的肺熱葉焦，因肺痿導致痿證的，這是極個別的。這個病人，雙足癱瘓痙攣，這是肝不養筋，筋痿不能久立，痙攣瘛疭，這是肝痿，肝陰虛，肝的精血不足。另外，又眸朦，視力明顯下降，小便頻多，特別是夜尿多，這是腎的問題，夜尿頻多不是腎虛嗎？眸朦是肝虛，這樣一分析不就是肝腎兩虛嗎？所以這個病人是肝腎兩虛，用的是什么方呢？不是虎潛丸，我們知道虎潛丸有黃柏、知母、龜板。這是養陰的，黃柏、知母、龜板加地黃不是大補陰丸嗎？所以虎潛丸里就包含了大補陰丸，這個病人沒有舌紅，苔黃，脈細數，而是一個陽虛的證候，所以沒有用虎潛丸，用的是什么呢？用的是后世的方——加味金剛丸，聽過沒有？加味金剛丸？我們廟里不是供四大金剛嗎，就那個金剛。加味金剛丸是哪個的方我不記得了（劉完素《素問病機氣宜保命集》），我把藥味念給大家聽：萆薢、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、牛膝、木瓜、天麻、僵蠶、全蝎、蜈蚣，還有一味馬錢子我不用，因為它有毒。中醫治病的基本的準則：第一，要治好病；第二，要安全。在座的年輕人占了多半，年輕人開始當醫生好勝心切，剛剛上臨床總想著一下子就把病人治好。不能這樣的，我們應該首先保證治療的安全。我當了54年醫生，整整54年，沒出過一次差錯！這個病人，女，44歲，糖尿病，曾經得過酮癥酸中毒，在當地醫院搶救以后，就出現一個病癥，脘脅背部痙攣性的掣痛。痛到什么程度呢，每次疼痛的時候，她用嘴咬自己的兩個手臂，包括手背。兩個前臂被她咬得一塌糊涂，沒有一塊完整的皮膚。我說你為什么要這么干？她說我要轉移我的疼痛，她的內臟刀絞一樣的痛，抽筋，她家里人講那種凄慘的狀況，旁邊看的人都覺得疼痛。因為她特別的凄慘，疼得如此厲害。這個病人，在我們見面的時候，面色晦暗，面呈痛楚之狀。查其疼痛的部位主要在右側脅肋部連及背部，每次疼痛，一身都抽搐，而且口干，心煩，便秘，舌紅無苔，舌下的紫筋明顯，脈象弦細而數。大家想想這個病人怎么治？應該怎么分析？第一，這個病人有消渴病的痼疾，不是酮癥酸中毒搶救過么，而且現在是舌紅無苔，脈細數，這是一個標準的陰虛證候。這是第一點，毫無疑問，這個病人是陰虛。第二點，疼痛的部位是在脅肋部連及背部，這個部位是誰所主呢？這是肝經的經脈所主，《內經》里面講：“肝病者，兩脅下痛”“肝主身之筋膜”。第三，這個病是痙攣性的疼痛，而且每次疼痛全身抽搐，這是風，肝主風啊。“在天為風，在藏為肝，在體為筋”，這不是肝風內動么？但是這個病人的主癥是疼痛，注意啊，我們治病，不能忽視病人的主癥。她的主癥不是抽搐而是疼痛；她的主癥不是消渴的“三多”而是疼痛；她的主癥不是陰虛發熱而是疼痛，這一點要明確。所以要針對主癥，這是至關緊要的一點。你不能解決她的主癥，那么這個病你就等于沒治好，是不是？關鍵是這個疼痛屬于什么樣的性質，在哪個部位？這是我們要搞清楚的。病性，陰虛；部位是肝，肝主筋嘛，那就是肝陰虛，肝風內動，出現肌肉抽搐型的疼痛，我們講痙攣性的疼痛，是不是？就應該這么考慮！中醫有哪些藥是止疼的特效藥？沒有！因為中醫止疼一定要抓住病人的病機，也就是病變的部位，病邪的性質，才能夠針對性地止痛。而沒有專門止痛的藥，對于這樣一個疑難病，我們抓住其特點：第一陰虛，第二肝風內動，然后出現的抽搐疼痛、痙攣性的疼痛。總之，首先要養肝陰，然后要息肝風。病人還有一個特點：舌下的紫筋明顯，說明還有瘀啊。抽痛在筋，久痛入絡，這個入絡的意思就是有瘀啊。所以這個病人，主要就是一要養肝陰，二要息肝風，以達到止痛的目的，并且還要清瘀通絡。我用2個方，加2味藥。用個什么方呢？第一個方，一貫煎，當歸、生地、沙參、麥冬、枸杞子、川楝子；第二個方，金鈴子散，川楝子已經有了，再加1味玄胡，不就成了金鈴子散嗎？加2味藥，白芍、牛黃。為什么加白芍啊？養肝柔筋止痙。張仲景在《傷寒論》29條不是講到芍藥甘草湯嘛！牛黃干什么用？止痙的。這個病人治好了，徹底治好了，就這么一個方，始終就這么一個方，一個多月治好了。這個病人女性，70歲，得一種怪病。她是3月份來找我看病的，她說她的脅部、腹部有燒灼感。我摸摸看，不燒啊！我說你敷的這是什么？——冰水。外面穿著大羊毛衣，幾層羊毛衣，里面搞個冰水敷著。冰水外面套個塑料袋子，過一兩個小時，水就變熱了，她又要換。我說她這身體簡直是個鍋爐嘛！冰水都能燒熱……這樣的病你說怪不怪？水燒熱了要換冰水啊，這病人到西醫醫院檢查沒有發現任何病變，反復的檢查沒有發現任何毛病。局部的皮膚不紅不紫，也不腫不疼，但是有明顯的口苦、口干、口渴，患者喜冷飲，小便黃，舌質紫，舌苔黃膩，脈沉而弦數。怎么辨證啊？你們想想看應該怎么辨？她熱天要敷冰水，冬天照樣要敷冰水，而且就在那個局部，又不紅、又不腫、又不疼，就是發熱，這是一個怪病，那么我們怎么辨證？第一，它的部位在脅下，這是肝膽經脈所管的地方，原文我就不念了，這部位毫無疑問是肝膽的病變，這是病位。第二，性質，我們看看她的兼癥，口苦，口干，小便黃，舌苔黃膩，脈象弦數，這又是什么啊？這是肝膽火熱病變的表現，這是個無形的東西，所以她檢查怎么也查不出來的。病在肝膽，我們是通過肝膽經脈偱行的部位來確定的。病邪屬于火熱，是通過臨床表現和舌象、脈象來判斷的。舌下的紫筋明顯，顯然還夾點瘀，因為肝藏血嘛！所以這個病人病因病機是肝膽郁火，兼瘀血阻滯，才出現這種局部灼熱難忍的情況的。這就是臨證的思維，當時就這么考慮。不用等你去翻書，你翻哪一本書啊，哪本書上有這個病的答案呢？沒有。你不可能每本書去找啊，所以讀書在于平時，臨證的時候是要把這些書的理論融在一起，靈活應用，隨機應變，這才是真正的臨證。絕不是看一個病去翻一本書，那是不行的。就這么辨證，好像一講還是蠻簡單的，其實你真正碰到這個病，我相信你一點都不會感到簡單，而是首先就被她嚇住了，是不是啊？外面穿著棉襖，里面搞個冰水在那兒敷，這是什么怪病啊？按照中醫自身的理論去分析，病位在脅下，是肝膽經脈所過；舌苔黃，脈象弦數，小便黃，大便硬，口也特別苦，這是肝膽火熱，這不就出來了嗎？既然是肝膽的火熱，那還有什么考慮的——龍膽瀉肝湯，加2味祛瘀的藥，而這2味祛瘀的藥也必須是入肝的。哪2味藥呢？丹皮、赤芍，就是龍膽瀉肝湯加丹皮、赤芍。我開半個月藥，因為有把握了，想明白了。我一個學生曾經給我總結說：“熊老師，我給你的總結就是中醫治病的療效是必然的。”中醫治病是有必然性的，絕不是偶然性的。因為你想明白了就有把握，這個病我一開就是15劑。開半個月，她就吃半個月。她第二次來了，說還是有些熱，但是冰水已經拿掉了，這不就病去了大半了嘛！她說還是燒啊，但是不要敷冰水了。我接著開原方，1個月后患者徹底好了。她后面還吃了1年善后調理藥，但是真正治好的就是龍膽瀉肝湯加丹皮、赤芍。這么一個怪病，病人痛苦不堪，搞了很長時間。根據中醫的理論，按部就班，靈活應用，你必須按照中醫的邏輯思維去考慮，去治療，否則，這個病你怎么治得下來啊？患者女性，30歲。這個病人一開始發皮疹，然后高熱，發熱一般都是39℃左右。這個病人夠復雜，怎么夠復雜呢？就這個39℃左右連續半年，整整半年。這半年她是怎么過的呢？她在湖南最大的醫院湘雅醫院治療半個月，然后到北京的協和醫院治療半個月，然后再回到湘雅治療又半個月……這個人花銷有幾十萬了，診斷的結論就是一個：結締組織病。高熱39℃始終不退，中間會停一下，一般停2個小時、3個小時，接著又發熱。結果湘雅醫院的教授說：“你去找熊老師去！”病人精神疲憊不堪，起、坐、行、立都要人扶持，面呈痛楚之狀，口中呻吟不止，我問她為什么要這么“哼”啊？你猜她怎么講的，她說她一身疼得受不住了。她不是講發熱，雖然病人家屬告訴我是發熱6個月，可是病人說自己疼得受不住。我說給你摸摸脈，她不肯啊，她一身疼得受不住。這就跟病人家屬的敘述有區別，這是一個明顯的特點。我又問她疼了多久啊？6個月，從發病開始就一直疼到現在。我問哪些地方疼？全身都疼。關節疼還是肉疼？肉也疼，關節也疼，所有的肌肉都疼。她曾經長期大量地使用激素藥，這個病人發熱與身痛并重，而且持續6個月。我就問她：“你發熱前有沒有發汗啊？”“有，每一次發熱之前都周身出汗，還發冷，然后就發熱，陣發性的發熱，每天發十幾次，幾十次。這個疼呢，就是一天持續性的。”發熱是陣發性的，疼痛是持續性的。舌苔黃膩，脈象細數。病人生病6個月以來，一直沒來月經，也就是停經6個月。作為中醫醫生絕不能根據這個“結締組織病”去開處方。這個病人我看還是很簡單的，當時我治起來也蠻容易，為什么啊？吳鞠通講得很清楚了：“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，……病名濕痹，宣痹湯主之。”很清楚的，我當時馬上就反應過來，我說這個病應該治得好的，你吃我的藥試試看！宣痹湯加桃仁、紅花。1個星期，退熱了；2個星期，不疼了；3個星期，病人回去了；2個月，月經來了。這病就這么好了，方都沒有改，就是宣痹湯加桃仁、紅花治好的。如果有時間我還會多舉病例，我也不用寫稿子，因為隨手就有啊！我的腦袋里面記憶猶新的還多得很，每天都會看到一些怪病，稀奇古怪的病。因為時間關系，就不啰嗦了。我為什么舉這些病例呢？無非是想告訴大家：我們讀中醫經典的目的是什么？是指導臨床，我們在臨床上如何應用，這是關鍵啊！你能夠把中醫經典的理論用到臨床實踐中去，并且能夠靈活運用，能夠得心應手，你不想當名醫都難呢！這名醫不是靠政府公告，也不是自己吹的，是靠老百姓封的。我講完了，謝謝大家！問：一位5歲的男孩，濕疹。手足心冷，汗出，皮膚紅疹，干癢，舌淡，苔白，脈弦滑，用桂枝湯合當歸飲子加萆薢、蜈蚣，但母親說他癢的時候覺得熱，想放在水中。答：這是一個濕疹小孩的病例，按道理應該屬小兒科或皮膚科，但是中醫本來是不分科的。我當年學中醫的時候從來就沒有分過科，但是有一點我不會，骨頭斷了怎么接我不知道，這骨傷科我不懂。所以我的門診，內科、婦科、兒科、皮膚科、五官科……什么都有，從來不分科。濕疹，特別小孩濕疹是常見病，尤其是嬰兒濕疹，與胎毒有關。胎毒往往都是濕熱引起的，但是濕熱一定是舌苔膩或者黃膩，而且濕疹的明顯表現是抓破后流水，這是最大的特點。這個小孩，手足心冷，汗出，皮膚紅疹，干癢，舌淡苔白，這是一個虛證，用當歸飲子是對的。但是用桂枝湯就不合適了，為什么？他癢的時候覺得熱，要放在水中。脈象是弦滑的，所以虛中夾濕熱。濕疹、濕疹，首先要除濕啊。所以這個病人，我建議你第一用萆薢滲濕湯，第二用當歸飲子，分兩步走，切莫用桂枝湯。謝謝！答：這是一個很籠統的問題。吳鞠通三焦辨證的論述里面提及下焦確有受于濕熱的情況，典型的是茯苓皮湯證。薏苡仁湯、三仁湯是治中焦的，厚樸夏苓湯也是治中上焦的，下焦的主要是茯苓皮湯。至于傷肝腎的，主要是陰虛，很少有濕熱傷陽的，這個臨證上極少。理論上可以這么講，臨證上極少。濕熱傷下焦，還有一個方就是四妙散，《醫宗金鑒》的加味二妙散，這都是屬于濕熱傷下焦的。葉天士有句名言：溫熱病，救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便。這什么意思呢？溫病，兩種邪氣，一種是溫熱之邪，一種是濕熱之邪，我們講的溫病不過就兩種邪氣啊。溫熱之邪，最容易傷人的陰分，而傷陰不是傷血，傷的是津與汗。濕熱往往容易傷人的陽氣，而我們在通陽的時候，不是去用溫藥，而是要去利小便。為什么要利小便啊？利小便者所以利其水濕也，祛濕不利小便非其治也。所以我們治療濕熱病，在下焦的，一定要利小便。吳鞠通的代表方就是茯苓皮湯。《醫宗金鑒》的加味二妙散也有萆薢、四妙散里面也有薏米，都是除濕的。因此我們治療濕熱病在下焦的，重點是要祛濕，不是滋養肝腎，不是去補陰，也不是去補陽！問：熊教授，我是馬來西亞來的學員，現在中醫大學教《內經》的，我們大多不教運氣學說，如果要學如何下手？請熊教授指示。答：為什么不教運氣學說？無非就是兩個原因嘛！第一個原因，能夠講明白的人不多。我在職的時候，我就經常講，每一屆研究生我都講，我退休以后，至少在我們學校就沒人講了。第二個原因，這個運氣學是《內經》七篇大論的內容，七篇大論是王冰補充的，《內經》是西漢的著作，而王冰是唐代人，很多人不承認運氣學說是《內經》的內容。但無論是西漢還是唐代，到現在都是千年以上了，幾千年前我們中國是什么狀況？大片的原始森林，一沒有汽車，二沒有火車，三沒有軍火，四沒有核武器，整個自然環境和現在是大相徑庭的。我們的氣候為什么越變越熱，地球變化了嘛，人的生活習慣也改變了嘛！當然，四季依然不變，春夏秋冬依然不變，風寒暑濕燥火六氣不變，木火土金水五行運動不變，二十四個節氣不變，所以我們學古人的東西，不可能用來對照我們今天的現狀，我們只是掌握它一個規律，借用、參照是可以的，決不能把它機械化。這位同學如果愿意聽運氣學，我介紹你到長春中醫藥大學找蘇穎教授，她對運氣還蠻熟，講得不錯，是長春中醫藥大學內經教研室的主任，你可以到她那兒去學，你如果實在要學，你馬來西亞的同學多了，到長沙來，我可以專門給你們開課！
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