一例奇怪的波動性意識障礙……
作者｜一支筆
來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
病例簡介
患者，男，55歲。因頭暈10小時，意識障礙7小時入院。
患者10小時前出現(xiàn)頭暈，伴視物模糊，回家上床休息，7小時前家人反復呼之才有回應，但言語少，且講一兩句胡話，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，四肢均可見自主活動。
既往有“高血壓”病史10年，一直服用降壓藥，具體藥名不詳。視力差有3年。半月前有“上感”史。
查體：體溫：36.2℃；脈搏：60次/分；呼吸：20次/分；血壓：151/97mmHg。意識水平昏睡，意識內容模糊，左瞳2.5mm，對光反射靈敏，右瞳6.0mm，圓形，直接間接對光反射均消失，眼動不合作，眼球震顫無，額紋對稱，鼻唇溝對稱，伸舌不合作，四肢肌力查體不合作，有自主活動，兩側大致對稱，肌張力正常，淺感覺：不合作，指鼻試驗：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齊，呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛。GCS：9分E1V3M5。
輔助檢查：2018年04月17日本院頭顱CT：兩側基底節(jié)腔隙性腦梗死，肺部CT：未見明顯異常。一站式頭顱CT：后循環(huán)未見明顯低灌注，CTA未見明顯異常異常。
血常規(guī)：正常血型：A“+”，CRP正常。凝血功能正常。急診生化：血鉀：3.36mmol/l，予正常，CK CK-MB肌鈣蛋白I均正常。血氣分析+碳氧血紅蛋白均正常。
定位診斷：右側瞳孔擴大，光反射直接、間接均消失，定位于右側動眼神經(jīng)，意識障礙定位于腦干、丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或廣泛皮層。
定性診斷：老年患者急性起病，考慮血管性、炎癥性、中毒代謝性。
初步診斷：意識障礙；高血壓1級。
■ 入院數(shù)小時后，患者出現(xiàn)意識轉清，自行睜眼，對答切題，能回憶早上因頭暈回家休息，發(fā)病之后事情不知，訴今早頭暈，無頭痛，無眼痛，無眩暈，有惡心，嘔吐數(shù)次，訴平時有視物模糊，以右眼為甚，今日視物模糊加重。兩眼視力下降，言語清，左側瞳孔4.0mm，光反射敏，右側瞳孔8mm，光反射消失，左眼外展、內收正常，右眼內收不能，外展正常，兩眼上下視無法查，余顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級。意識清，清醒維持十余分鐘后患者再次昏睡，呼之不應。測血糖3.9mmol/l，予高糖靜推，但意識無好轉。
■ 第二天早上查房患者意識明顯好轉，自訴就想睡覺，能喚醒，能回答問題，能配合指令動作，無其他不適。查體：意識水平清，左瞳2.5mm，對光反射靈敏，右瞳6.0mm，圓形，直接間接對光反射均遲鈍，雙眼內收外展正常，但上下活動受限，眼球震顫無，額紋對稱，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，兩側大致對稱，肌張力正常，淺感覺：正常，指鼻試驗：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齊，呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛。
最后頭顱MR示兩側中腦及丘腦異常信號，考慮腦梗塞。詳見下面影像學
T2見黑圈雙側丘腦，中腦高信號 ↓
DWI雙側丘腦及中腦高信號 ↓
ADC示雙側丘腦、中腦低信號 ↓
CTA未見明顯異常 ↓
■ 討論
雙側丘腦梗死是腦梗死中一種較少見的臨床類型，本例癥狀頭暈、波動性意識障礙、眼肌麻痹，卒中癥狀不典型，易誤診誤治延誤治療。
丘腦的血液供應主要來源于大腦后動脈和后交通動脈的諸多血管，按其血供可分為四個區(qū)域：前部、旁正中部、下外側部及后部。
· 丘腦結節(jié)動脈起于后交通動脈，供應前核（意識缺失，記憶障礙），腹前核（言語功能障礙），內囊后肢（對側輕偏癱），視束前部（視野缺損）；
· 丘腦膝狀體動脈起于大腦后動脈，供應腹后外側核（純感覺性卒中），內囊后肢（感覺運動性卒中），腹后外側核，腹后內側核（丘腦綜合征），脈絡膜后動脈起于大腦后動脈，供應丘腦枕，外側膝狀體，丘腦內側核，僵核（視野缺損，視幻覺，不自主運動）；
· 丘腦旁正中部主要由丘腦的穿通動脈供血，一般情況下，穿通動脈從大腦后動脈P1段或基底動脈頂端各發(fā)出1支。有時2支丘腦穿通動脈可以先匯成1條血管，并從基底動脈頂端發(fā)出，此血管成為Percheron動脈。Percheron動脈存在解剖變異，一旦發(fā)生該動脈閉塞則引起雙側中線旁丘腦同時梗死伴或不伴中腦受累，稱Percheron動脈梗死。
Percheron動脈閉塞臨床見于4種情況：
· 雙側丘腦旁正中區(qū)合并中腦梗死；
· 雙側丘腦旁正中區(qū)梗死，無中腦受累；
· 雙側丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部和中腦梗死；
· 雙側丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部梗死，無中腦受累。本例患者頭部MＲI所示結果，證實其屬于第3種情況。
雙側丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的病因為小血管病變，其次為心源性栓塞如房顫，卵圓孔未閉，其它病因可能有高血壓、血脂代謝異常、動脈硬化、糖尿病、吸煙等。本例患者有高血壓病史，無心臟病、糖尿病等危險因素，發(fā)病原因考慮為動脈粥樣硬化所致的小血管病變可能性大，或載體動脈斑塊阻塞穿支口。
雙側丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的臨床表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，記憶障礙，反應遲鈍，嗜睡。雙側丘腦旁正中梗死的臨床特征是：梗死開始即可出現(xiàn)意識喪失或嗜睡，如累及中腦出現(xiàn)眼球運動異常比如垂直凝視麻痹或眼球反側偏斜伴有瞳孔的異常，很少有活動和感覺的缺失，病程久了出現(xiàn)定向力和注意力缺失記憶力障礙以及行為紊亂。頭部核磁共振檢查可有助于診斷。
在腦梗死急性期，頭部MRI檢查可見雙側丘腦旁正中區(qū)對稱性的長T1長T2類圓形病灶；FLAIR像和彌散加權（DWI）像可見相應對稱的類圓形高信號影。本病例患者發(fā)病即表現(xiàn)為意識障礙，丘腦髓板內核血供突然中斷，使其受損，使中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)聯(lián)系中斷，引起意識障礙。
與丘腦出血相比，雙側丘腦梗死的預后相對較好。臨床上雙側丘腦旁正中區(qū)梗死較罕見，解剖復雜及臨床表現(xiàn)的多樣性易被臨床醫(yī)生忽視。因此提高對Percheron動脈閉塞的認識具有臨床意義。
