在日常的尿液分析工作中，經常會發現血尿患者。血尿是泌尿系統疾病的常見表現。腎臟疾病中，彌漫性腎小球腎炎、IgA腎病和急性腎小球腎炎患者，常伴肉眼血尿[1]。重要的是，血尿也往往是泌尿系統癌癥的一個標志，尤其是50歲以上男性患者[2]。在每年的健康體檢中我們發現有很多無癥狀的患者尿潛血都是陽性的，這需要進一步做尿紅細形態分析來鑒別其血尿來源。尿沉渣顯微鏡檢查是重要的診斷工具，在泌尿系統疾病的臨床診斷中起著非常重要的作用[3-5]。
同形紅細胞與畸形紅細胞形態的鑒別
1979年，Fairley和Birch首先描述了由腎小球出血引起的畸形RBC的形態學特征[6]。Fairley等發現主要存在兩種類型的紅細胞（RBC）：同形（對非腎性出血標記）和畸形紅細胞（腎小球疾病的標記）。如在尿沉渣中發現，說明非腎小球和腎小球性血尿。
非腎小球性血尿，主要是腎小球以下部位泌尿系疾病或其他疾病導致，尿中紅細胞未受到擠壓損傷等原因而使紅細胞的形態正常，偶有因pH值、滲透壓、細菌等原因造成紅細胞形態的輕微改變。同形紅細胞（Isomorphic RBCs）的標準形狀是雙面凹盤狀，其形狀可以隨著尿滲透壓的變化而變化。在低比重的尿中可膨脹為球形，也可收縮成尖釘狀或尖峰球的形狀。在高比重尿中，當中心蒼白，其邊緣是平滑的。
腎小球性血尿紅細胞形態變化的機制，目前認為是由于紅細胞通過有病理改變的腎小球濾過膜時，受到了擠壓損傷，然后在通過各段腎小管的過程中受到尿PH、滲透壓及尿酶、尿素等化學因素的影響，造成了紅細胞大小、形態和血紅蛋白含量等的的改變而形成畸形紅細胞（Dysmorphic RBCs）。畸形紅細胞呈多形性，常可見大圓盤形（large discocytes）、小圓盤形（small discocytes）、鋸齒形（echinocytes）、環形（anulocytes）、影形（ghost cells）、裂形（schizocytes）、靶形（codocytes）、口型（stmatocytes）、連接形（knizocytes）及棘形（acanthocytes）異常形態。尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿。腎小球性血尿的特征是尿中出現多種形態的畸形紅細胞，且畸形紅細胞數目明顯增多。
Chu-Su等[7]為便于尿中同形紅細胞和畸形性紅細胞形態上進行比較，將普通光學顯微鏡及相差顯微鏡進行了對比，圖像如下所示：
同形RBC
畸形性紅細胞
棘形紅細胞：腎小球出血最典型的紅細胞類型
Pollock等人[8]研究發現，腎活檢導致的血尿中紅細胞是畸型的，這表明形態異常不太可能是腎小球出血的特異性表現。相比之下，棘形紅細胞（Acanthocytes）有獨特的紅細胞畸形，囊泡形突起的環形紅細胞與腎小球疾病密切相關[9]。棘形紅細胞有向膜內或膜外數量不等大小不一的囊狀突起。棘形紅細胞有時被稱為具有“米老鼠耳朵（Mickey Mouse ears）”的RBC，棘形紅細胞被證明是腎小球出血的最典型的紅細胞類型，是腎小球疾病的最佳預測物。棘形紅細胞較少受到PH值、滲透壓、腎功能水平等各種因素的影響，是診斷血尿來源更為可靠的一種紅細胞形態。
棘形紅細胞相差鏡（Florian Buchkremer?）
棘形紅細胞掃描電子顯微鏡[14]
畸形RBC的突出特征是在細胞膜上形成各種形狀的泡或突起。一些研究人員將這些畸形RBC分類為棘形細胞、G1細胞或D細胞[9-12]。相比之下，由腎盂、輸尿管或膀胱出血引起的同形紅細胞的形態特征是均一性的，不超過兩種類型[13]。因此，不同的醫學實驗室引用不同的參考可能導致識別畸形RBC的能力有差異，這可能是醫學實驗室技術人員的報告缺乏對畸形RBC描述的原因。以棘形紅細胞大于5%作為標準，腎小球腎炎診斷的特異性可達98%，但敏感性僅為52%[9]。因此尿中無棘形紅細胞并不能排除腎小球疾病。
腎小球出血的診斷：畸形紅細胞所占百分比的矛盾
1979年，Birch和Fairley報告說，如果畸形紅細胞超過20％且同形小于80％則診斷腎小球病。如果畸形紅細胞小于20％且超過80％是同形的，則排除腎小球病。后來的論文證實了這種結果[15-19]。而其他人則對這種方法的可靠性提出異議[20-21]，觀察者不能在腎小球和非腎小球紅細胞之間作出明確的決定[18]。當使用畸形紅細胞區分腎小球和非腎小球性出血時，強調有相當多的重疊[8]，因尿紅細胞形態受操作者及所用儀器等因素影響。目前其對血尿來源的診斷標準尚存在分歧。有幾個報道將80％的畸形細胞作為腎小球出血的診斷[20,22-23]，其他人報道75％[8]，40％[24]，30％[25]，10-20％或10％[26]。畸形紅細胞的百分比對于腎小球出血跨度在10至80％的范圍內[14]，因為沒有明確的“畸形形態”的定義，這可能是由于缺乏定義而導致個體范圍的差異。顯著血尿的情況下存在畸形紅細胞（超過20％）已被接受作為腎小球來源的血尿的指標[27]。因此，使用公認的紅細胞形態學分類能便于識別各種類型的畸形紅細胞[28-29]。
臨床小結
利用相差顯微鏡檢查尿紅細胞形態作為血尿鑒別診斷的方法，已在國內外已得到充分肯定[30-31]。該技術有助于避免不必要的放射學和泌尿學檢查腎小球起源的血尿。此技術在臨床實踐中的應用越來越廣泛。然而，因相差顯微鏡價格不菲，不少醫療單位仍未有相差顯微鏡，基層單位則難以購置，并且使用相差顯微鏡需要一定技術，使其應用受限。如果資源有限，則單獨使用普通光學顯微鏡也是可以接受的。畸形RBC的圖像將是醫療技術人員確定血尿的病因的重要參考。識別畸形RBC的能力可以通過普通光學顯微鏡和使用RBC分類的標準化圖像來改善。尿沉渣鏡檢作為一種無創傷性的活體細胞檢查，方法簡單，操作規范，無需特殊設備，對鑒別血尿的來源，腎臟疾病的早期診斷、療效監控提供有力的依據。
事實上，對尿紅細胞的形態學觀察及描述有一定的主觀性，很大程度上取決于觀察者的經驗。光鏡下尿細胞形態檢查需要檢測者有較豐富的尿液細胞形態學知識，并受檢測者主觀性的影響。在尿pH ≥7和/或比重≤1.010的情況下可能存在誤判，RBC會有一些形態的變化[32]。尿沉渣檢查，應當由熟練的檢驗人員來操作，對腎病患者來說，其仍然是一個有價值的診斷工具[33-36]。然而尿紅細胞形態受多種因素的影響，如運動[37]、保存時間[38]、尿液PH值及滲透壓[39-41]、尿鈣[42]等。血尿來源的定位診斷不能完全依賴尿紅細胞形態檢查，還應考查尿滲透壓、酸堿度以及尿蛋白的變化，結合患者臨床表現以及病理、影像學檢查結果進行綜合分析、判斷才有助于提高診斷的準確率。
參考文獻
[1]Fogazzi GB,Saglimbeni L,Banfi G,et al.Urinary sediment features in proliferative and non-proliferative glomerular diseases.J Nephrol.2005,18(6):703-710.
[2]Messing EM,Young TB,Hunt VB,et al.The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks.J Urol.1987,137(5):919-922.
[3]Fogazzi GB,Garigali G.The clinical art and science of urine microscopy.Curr Opin Nephrol Hypertens.2003,12(6):625-632.
[4]Simerville JA,Maxted WC,Pahira JJ.Urinalysis:a comprehensive review.Am Fam Physician.2005,71(6):1153-1162.
[5]Perazella MA.The urine sediment as a biomarker of kidney disease.Am J Kidney Dis.2015,66(5):748-755.
[6]Fairley KF,Birch DF.Hematuria:a simple method for identifying glomerular bleeding.Kidney Int.1982,21(1):105-108.
[7]Chu-Su Y,Shukuya K,Yokoyama T,et al.Enhancing the Detection of Dysmorphic Red Blood Cells and Renal Tubular Epithelial Cells with a Modified Urinalysis Protocol.Sci Rep.2017,7:40521.
[8]Pollock C,Liu PL,Gy?ry AZ,et al.Dysmorphism of urinary red blood cells--value in diagnosis.Kidney Int.1989,36(6):1045-1049.
[9]K?hler H,Wandel E,Brunck B.Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding.Kidney Int.1991,40(1):115-120.
[10]Nguyen GK.Urine cytology in renal glomerular disease and value of G1 cell in the diagnosis of glomerular bleeding.Diagn Cytopathol. 2003 Aug;29(2):67-73.
[11]Lettgen B, Wohlmuth A.Validity of G1-cells in the differentiation between glomerular and non-glomerular haematuria in children.Pediatr Nephrol.1995,9(4):435-437.
[12]Nagahama D,Yoshiko K,Watanabe M.et al.A useful new classification of dysmorphic urinary erythrocytes.Clin Exp Nephrol.2005,9(4):304-309.
[13]Birch DF,Fairley KF.Haematuria:glomerular or non-glomerular?Lancet.1979,2(8147):845-846.
[14]http://renalfellow.blogspot.sg/2009/06/acanthocyte.html
[15]Abdurrahman MB,Kambal AM,Kurbaan KM,et al.Diagnostic value of phase contrast microscopy in haematuria.Trop Geogr Med.1985,37(2):171-174.
[16]Pillsworth TJ Jr,Haver VM,Abrass CK,et al.Differentiation of renal from non-renal hematuria by microscopic examination of erythrocytes in urine.Clin Chem.1987,33(10):1791-1795.
[17]Braggion F,Rizzoni G.Usefulness of urinary red-cell morphology examination.Nephron. 1988,48(3):238.
[18]Venkat Raman G,Pead L,Lee HA,et al.A blind controlled trial of phase-contrast microscopy by two observers for evaluating the source of haematuria.Nephron.1986,44(4):304-308.
[19]de Caestecker MP,Hall CL,Basterfield PT,et al.Localisation of haematuria by red cell analysers and phase contrast microscopy.Nephron.1989,52(2):170-173.
[20]Fassett RG,Horgan BA,Mathew TH.Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy.Lancet.1982,1(8287):1432-1434.
[21]Tomita M,Kitamoto Y,Nakayama M,et al.A new morphological classification of urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria.Clin Nephrol.1992,37(2):84-89.
[22]Chang BS.Red cell morphology as a diagnostic aid in hematuria.JAMA. 1984,252(13):1747-1749.
[23]Birch DF,Fairley KF,Whitworth JA, et al.Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria.Clin Nephrol.1983,20(2):78-84.
[24]Rizzoni G,Braggion F,Zacchello G.Evaluation of glomerular and nonglomerular hematuria by phase-contrast microscopy.J Pediatr.1983,103(3):370-374.
[25]Thiel G,Bielmann D,Wegmann W,et al.Glomerular erythrocytes in urine. Identification and significance.Schweiz Med Wochenschr.1986,116(24):790-797.
[26]Stapleton FB.Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria.Pediatr Clin North Am.1987,34(3):561-569.
[27]Schramek P,Schuster FX,Georgopoulos M,et al.Value of urinary erythrocyte morphology
in assessment of symptomless microhaematuria.Lancet.1989,2(8675):1316-1319.
[28]Bessis M.Red cell shapes.An illustrated classification and its rationale.Nouv Rev Fr Hematol.1972,12(6):721-745.
[29]LESSIN LS,BEssis M:Morphology of the erythron, in Hematology (2nd ed),edited by WILLIAM WJ,BEUTLER E,ERSLEV AJ,RuNDLES RW,New York,McGraw-Hill Book Company,1977,p103-134
[30]De Santo NG,Nuzzi F,Capodicasa G,et al.Phase contrast microscopy of the urine sediment for the diagnosis of glomerular and nonglomerular bleeding-data in children and adultswith normal creatinine clearance.Nephron.1987,45(1):35-39.
[31]Brenner BM.The Kidney.5th ed.philadelphia:Saunders,1996.1158-1159.
[32]Tesser Poloni JA, Bosan IB, Garigali G,et al.Urinary red blood cells: not only glomerular or nonglomerular.Nephron Clin Pract.2012;120(1):c36-41
[33]Tsai JJ,Yeun JY,Kumar VA,et al.Comparison and interpretation of urinalysis performed by a nephrologist versus a hospital-based clinical laboratory.Am J Kidney Dis.2005,46(5):820-829.
[34]Verdesca S,Brambilla C,Garigali G,et al.How a skillful (correction of skilful) and motivated urinary sediment examination can save the kidneys.Nephrol Dial Transplant.2007,22(6):1778-1781.
[35]Gy?rik S,Jandus P,Marone C.Urinanalysis (UA):a neglected but easy and inexpensive diagnostic tool.NDT Plus.2009,2(5):354-356.
[36]Claure-Del Granado R,Macedo E,Mehta RL.Urine microscopy in acute kidney injury:time for a change.Am J Kidney Dis.2011,57(5):657-660.
[37]Ota M,Ozono S,Ikeda T,et al.Analysis of sports hematuria after running in summer.Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi.2004,95(5):705-710.
[38]Komarova O,van der Meer W,Levtchenko E,et al.Effective chemical preservation of morphology of urinary erythrocytes.Pediatr Nephrol.2003,18(7):665-666.
[39]Briner VA,Reinhart WH.In vitro production of 'glomerular red cells':role of pH andosmolality.Nephron.1990,56(1):13-18.
[40]Kitamoto Y,Yide C,Tomita M,et al.The mechanism of glomerular dysmorphic red cell formation in the kidney.Tohoku J Exp Med.1992,167(2):93-105.
[41]Miura H,Suwabe A,Tominaga M.Evaluation of dysmorphic red cells in the urinary sediment.Rinsho Byori.2001,49(7):638-645.
[42]Bonucchi D,Ballestri M,Bettelli F,et al.Influence of urinary calcium concentration on erythrocyte morphology.Nephron.1996,74(4):661-667.
檢驗視界網微信平臺獨家首發，轉載請注明來源及作者！
點擊標題查看
